病例摘要，住院号374892，患者男性，52岁，因眼睑下垂一个月为主诉入院。患者一个月前无明显诱因出现双眼睑下垂，以右侧为重，晨轻暮重，并有复视，在当地医院检查头CT提示有脑梗塞病灶，在神经内科对症治疗效果不佳来我院就诊，门诊经新斯的明试验阳性诊为重症肌无力，改良Osserman分型为Ⅰ型，行胸CT检查发现右侧前上纵隔见一软组织密度影，边缘光滑，大小2.6×1.5CM，CT值36HU。增强扫描轻度强化，CT值54HU（见图1）。纵隔内未见异常增大淋巴结。左肺下叶内基底段见一团块影，大小1.9×1.6CM，CT值30HU，边缘毛糙。增强扫描，轻度强化，其内密度较均，CT值58HU（见图2、3）。大连医科大学附属第一医院心胸外科王锦光
影像诊断及建议，1、由前上纵隔占位，考虑为胸腺瘤。2、左下肺野团片影，首先考虑炎症，肺癌不能除外，紧密随诊。入院时查体神志清，查体合作，步入病室，双眼睑下垂，以右侧为重，双瞳等大睁圆，对光反射存在，颈部及双锁骨上淋巴结未扪及，胸腹部查体未见明确异常，未见杵状指(趾)。实验室检查，血型B，血WBC6.05×10eg/LHb16.11g/dl,ALT88IU/L,AST45IU/L,CEA 32.98ng/ml(0-3.4), CYFRA21-1 3.59ng/ml。肺功能检查，通气功能大致正常。ECT检查提示颅骨、左前第五肋核素浓聚，随诊。
ECG检查提示窦性心律，窦缓，55次/分，T波低平。头及上腹CT提示左基底节区多发腔梗，脂肪肝，双肾病灶考虑为肾多发囊肿。
患者于双腔气管插管全麻下经电视胸腔镜下行纵隔肿瘤及左下肺切除术，首先患者仰卧位右侧垫高30度，于右腋中线7肋间行1.5cm切口，逐层切开，经肋骨上缘入胸，放入胸腔镜时见胸膜腔有膜状粘连，另于腋中线3肋间行1.5cm切口逐层切开入胸，另于腋前线6肋上缘行3.5cm切口逐层切开，入胸，应用卵圆钳等分离胸膜腔后，见肿瘤位于右前上纵隔，在右侧胸腺下方，约3×2×2cm3，与胸腺脂肪关系密切，但胸腺包膜完整，置入卵圆钳和电凝器,先从右下心包脂肪开始向上,向内(左侧)分离胸腺旁边组织(通常为脂肪组织) ,一边剥离胸腺及胸腺瘤, 一边止血烧灼。在靠近无名静脉时特别小心操作,剥至胸腺左右两上极时则可轻微平拉即可完整将胸腺及胸腺瘤摘除。放入标本袋中取出。于腋中线七肋间切口放置闭式引流后关胸。术中冰冻为恶性胸腺瘤，除外肺转移癌。另取右侧卧位，于左腋中线7肋间行1.5cm切口逐层切开入胸，放入胸腔镜亦见胸膜膜粘连，另取腋下5cm切口,经4肋间入胸，应用卵圆钳，电凝钩分离胸膜腔粘连，见肿瘤位于左下基底段，约2×2×2cm3，质硬，侵及脏层胸膜。决定行左下肺叶切除，分离叶间裂，显露肺动脉下叶分支，即背段肺动脉和基底段肺动脉分支，与电视胸腔镜下分别予双重结扎，近端并用钛夹夹闭，予切断。分离下肺静脉，用GIA缝合切断，分离下叶支气管起始部，距起始部约0.5cm处应用GIA切断。取出病肺，行术中冰冻病例检查，诊断为肺腺癌，支气管断端未见肿瘤侵及。廓清﹟11、10、9、7、5组淋巴结后放置胸腔闭式引流2枚，逐层关胸。术中出血约200ml，未输血。术后24小时拔除右侧闭式引流，72小时拔除左侧闭式引流，术后恢复良好，眼睑下垂明显好转，术后第7天出院。
术后石蜡切片病例诊断1、恶性胸腺瘤；2、肺腺癌，侵及脏层胸膜；3、11、10、9、7、5组淋巴结均未见转移。术后一个月停用溴吡斯的明，术后辅助化疗2次后放射治疗，随访2年，未见肿瘤复发。 |
