目前在重症肌无力(myasthenia gravis， MG)患者多学科治疗中胸腺扩大切除术是最有效治疗方法,其临床效果已得到公认[1]。以电视胸腔镜（video-assisted thracic surgery，VATS）技术为代表的微创手术已成为现代胸外科的热点和方向。近10年来我国胸腔镜下全胸腺切除术逐渐开展，部分替代了传统胸骨正中切口。我院2008年1月至2012年3月，共为42例重症肌无力的患者开展了胸腔镜下胸腺扩大切除术，效果满意，报告如下。宁波李惠利医院心胸外科田辉
临床资料及方法
临床资料
本组男16例，女 26 例，年龄 19～59 岁，平均36 岁。病程 8个月到7年， MG 均根据典型的临床症状，新斯的明试验，电生理学等证实诊断。根据Osserman 分型标准， I型(单纯眼肌型)8例, IIA型(轻度全身型)18例, IIB 型（中度全身型）14例，III型(重度激进型)2例。所有患者常规术前行肺功能，胸部增强CT，存在明显占位性病变且较大的患者同时行胸部MRI进一步明确病变范围及外侵情况。原则上对直径 >5 cm选择或侵犯重要血管和气管等组织器官的胸腺瘤不考虑微创手术。Ⅰ型患者只要症状稳定均可手术，Ⅱa 型以上的病例服用抗胆碱酯酶药物或激素症状得到有效控制后实施手术。
手术方法
全组均在右胸入路下行胸腔镜扩大胸腺切除术。取左侧30°半仰卧位。胸腔镜入口一般选在第5肋间腋中线，主操作孔于第 5 肋间锁骨中线与腋前线之间根据肿瘤大小调整（长约2-4cm），辅操作孔一般于第 3 肋间腋前线（长约1～2 cm）。分别于膈神经内侧，胸骨后打开纵膈胸膜，依照右下，左下，右上 ，左上的顺序完整切除胸腺。靠近左无名静脉时采用 “花生米”纱布球钝性推开脂肪组织防止损伤。同时结合超声刀，钛夹以及hemlock处理胸腺静脉及动脉分支。完整切除胸腺后，进一步清扫双侧膈神经内侧的所有脂肪组织。左侧膈神经内侧脂肪以左侧肺门和L 6组淋巴结为定位标志，肥胖或膈神经辨别不清的患者，可打开左侧纵膈胸膜明确膈神经位置清扫右侧心膈角的脂肪组织。
结 果
全组均行胸腔镜下胸腺扩大切除术。辅助小切口完成3例。全组病例无手术死亡。手术时间平均116分钟，出血量平均86ml，留置胸管时间平均2.4天。当天拔除气管插管33例，其余患者带管2-5天，平均住院时间9.3天。病理结果：正常胸腺或胸腺增生22，胸腺瘤18例，胸腺囊肿2例。胸腺瘤的患者根据Masaoka临床分期标准：I期10例，II期6例，III期2例。其中34例电话随访，根据MGFA疗效判断标准：完全缓解15例，药物缓解12例，无明显改变13例，症状加重1例。所有患者术后均行胸部CT或,M R1等复查无肿瘤复发。
讨 论
重症肌无力的发病机理尚未完全明确。目前的共识为乙酞胆碱受体（AchR）抗体抗体介导，细胞免疫依赖，补体参与主要累及神经肌肉接头突触后AchR的获得性自身免疫疾病。约15%左右的MG患者伴有胸腺瘤，约60%左右MG患者同时伴有胸腺增生。20%一25%胸腺瘤患者可出现MG症状[1] 。目前MG伴胸腺瘤或胸腺增生治疗采取以手术切除为主,手术原则是尽量切除肿瘤和胸腺并清扫所有前纵隔脂肪,以免异位的微小胸腺瘤和异位的脂肪组织残留,防止复发。近年来随着微创手术的发展，胸腔镜下胸腺扩大切除术逐渐得到普及。我院近年来胸骨正中切口开放胸腺切除术的比例在减少到10%左右。胸腔镜手术手术创伤小，恢复快，疗效与常规手术相当[2]。
手术本组患者出血量平均86ml。留置胸管时间平均2.4天。平均手术时间118分钟。胸腔镜手术随着手术技术及熟练度的提高手术时间逐步缩短，目前在100分钟左右即可完成手术。我们体会大约30例以后可较熟练掌握。
胸腔镜下扩大根治术的手术适应为①中一重症肌无力服用药物控制不佳或用药剂量不断增加者;②病情加重，但未出现严重延性麻痹及呼吸功能不全的患者;③有胸腺瘤的患者一般小于5cm，与周围组织关系清晰。关于肿瘤大小及外倾程度的，上述适应症适应症是相对的标准，具体与术者对手术的熟练度相关。我们的体会早期大于4cm的肿瘤切除较为困难，随着经验的积累，近期5cm左右的肿瘤也可在全腔镜下顺利切除。但是也有较小肿瘤但术中发现外倾明显结合小切口完成手术。本组有1例，大小2.5cm左右但是与升主动脉关系紧密，有明显侵犯，辅助小切口下姑息切除。术后结合放疗，目前随访2年6个月，病情控制理想，肿瘤无进展。Osserman 分型I型（单纯眼肌型）的患者，如果同时伴有胸腺瘤或明显胸腺增生也应积极手术切除。重症肌无力大部分患者在发病早期仅表现为眼肌无力，其中 80%随着病程进展可累及全身进展为全身型重症肌无力。。
扩大胸腺切除范围包括完整胸腺及前纵隔全部脂肪组织，但是实际操作中，对于无名静脉以上的脂肪组织清扫颇为困难，清扫范围无法达到胸骨正中切口清扫到甲状腺以下的水平。解剖学发现异位胸腺组织广泛存在于颈部腹部及前后纵膈，所以无论胸骨正中还是胸腔镜下扩大切除，及颈部切口等手术方式均无法清扫全部异位胸腺组织。手术只是相对的扩大切除手术。文献表明[3]胸腔镜手术与颈部切口，胸骨正中切口，颈部联合正中切口比较手术效果无明显差异。Hsu[4]和Zielinski[5]等分别报告了经剑突下+颈部切口的“最大化”胸腺切除术，但是结果显示与右胸胸腔镜入路相比手术效果无显着性差异。也进一步证实了右侧入路的可行性。目前和“经典”正中开胸入路或其他各种形式的扩大前纵隔脂肪清扫相比，右侧胸腔镜入路由于前纵隔脂肪清扫范围不足而导致疗效区别是没有科学依据的。
我们采用右胸入路完成手术，我们的体会是右侧实施胸腔镜切除胸腺及前纵隔脂肪视野宽，手术操作简便安全，升主动脉等暴露清楚增加了手术安全性。并且术中可据上腔静脉顺行分离出左侧无名静脉。对于对侧心包脂肪清扫困难，我们采用打开左侧胸膜直视下清扫切除，效果良好。术中应注意胸腺血管的处理。本祖宗有一例胸腺增生的患者，胸腺动脉粗大迂曲，直径约4mm较为少见。由于术前明确此血管的存在，术中谨慎分离heomlok夹闭近端，避免了大出血的发生。故术前增强CT或MRI对大的供血动脉的存在及走形要有充分的了解，术中有目标性的分离可保证手术安全实施。胸腺静脉多回流至左无名静脉，一般较细。我们先明确无名静脉的位置再结合“花生米”纱布球钝性分离，超声刀的应用较少了局部出血，视野更加清晰，手术时间大大缩短。对于胸腺的切除，右上极较为困难。我们最后处理右上极，向下牵拉胸腺完整切除完全可以完成。
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