大连医科大学附属第一医院胸外科 王锦光
摘要
目的 重症肌无力(MG) 是一种以神经肌肉传导障碍为特征的自身免疫性疾病, 目前,治疗包括药物及胸腺切除手术。使用的药物有胆碱酯酶抑制剂、免疫抑制剂、免疫球蛋白等。胸腺切除术有经颈部、经胸骨正中切口及经标准后外侧切口胸腺切除术,通常采用经胸骨正中切口入路手术。但传统开胸手术创伤大、出血较多,对患者循环呼吸功能干扰较大,近十几年来，随着电视胸腔镜器械和设备的不断发展与完善，以及操作经验的成熟，电视胸腔镜已成为许多胸内疾病的治疗手段，并渐渐的取代了一些传统大切口手术，并已有多种胸腔镜径路胸腺切除的报道，本文通过对电视胸腔镜胸腺扩大切除术与正中劈胸骨行胸腺扩大切除术治疗重症肌无力的疗效进行比较，探讨电视胸腔镜胸腺扩大切除术在治疗重症肌无力中的临床应用效果。大连医科大学附属第一医院心胸外科王锦光
方法 对我院2001年—2007年根据临床表现及神经内科确诊证实为重症肌无力伴胸腺增生或胸腺正常患者，通过电视胸腔镜及正中劈胸骨行胸腺扩大切除术治疗进行回顾性研究，比较二组在手术时间、术中出血量、气管拔管时间、胸管留置时间及术后住院时间、术后缓解率的差异。
结果 电视胸腔镜组手术时间（107.5±18.03min）、术中出血量（37.5±29.38ml）、重症护理时间（13.75±7.6h）、气管拔管时间（39.17±29.38min）、胸管留置时间（33.33±21.7h）及术后住院时间（5.25±1.71d）。开胸组手术时间（92.5±31.47min）、术中出血量（100.63±40.08ml）、重症护理时间（27.22±13.27h）、气管拔管时间（405±541min）、胸管留置时间（80.5±90.56h）及术后住院时间（10.19±4.61d）.二组间比较以重症护理时间、气管拔管时间、胸管留置时间及术后住院时间具有统计学差异。两组均无术后肌无力危象及住院期间死亡病例。术后随访（3-32）个月和（16-84）个月，二组缓解率分别为92%，94%，无明显统计学差异。
结论 电视胸腔镜下行胸腺扩大切除治疗重症肌无力是安全可行的，具有创伤小、美观、术后恢复快、并发症少等优点，但对广泛的胸膜粘连及无法耐受单肺通气的患者，建议以开胸为宜。
关键词 电视胸腔镜 重症肌无力 胸腺扩大切除术
前言 重症肌无力(MG) 是一种以神经肌肉传导障碍为特征的自身免疫性疾病, 严重时可发生肌无力危象(MGC) [ 1,2,3 ]。目前,治疗包括药物及胸腺切除手术。使用的药物有胆碱酯酶抑制剂、免疫抑制剂、免疫球蛋白等。胸腺切除术有经颈部、经胸骨正中切口及经标准后外侧切口胸腺切除术,临床上通常采用经胸骨正中切口入路手术,但其手术创伤大、出血较多,对患者循环呼吸功能干扰较大,近十几年来，随着电视胸腔镜器械和设备的不断发展与完善，以及操作经验的成熟，电视胸腔镜已成为许多胸内疾病的治疗手段，并渐渐的取代了一些传统大切口手术，并已有多种胸腔镜径路胸腺切除的报道，，现对电视胸腔镜和正中劈胸骨行胸腺扩大切除术治疗重症肌无力进行比较，探讨电视胸腔镜在治疗重症肌无力方面的临床应用价值。
一 资料与方法
1 分组方法 大连医科大学第一附属医院于2005年开始电视胸腔镜行胸腺切除治疗重症肌无力。将2001年至2006年的16例开胸手术设为开胸组，将2005年后的12例胸腔镜手术设为VATS组。
2 研究对象 VATS组12例，男4例，女8例，年龄（44.33±18.15）岁 ，病程1个月-23年，根据改良Ossman分型Ⅰ型5例，Ⅱa型1例，Ⅱb型6例。术前口服溴吡斯的明0mg-420mg，口服类固醇制剂1例；开胸组16例，男6例，女10例 平均年龄（31.25±11.00）岁，病程16-84个月，Ⅰ型8例，Ⅱa型0例，Ⅱb型8例。术前口服溴吡斯的明0mg-180mg，口服类固醇制剂0例，所有病例术前均经神经内科诊断证实为单纯重症肌无力，并行胸部CT检查示胸腺增生或胸腺正常，合并胸腺瘤者不在本研究之中。
3围手术期处理 1术前：均予可控制症状的最小剂量药物，口服类固醇者尽量减少至最低量，病程长或症状重者术前连续静点丙种球蛋白20g/d，最少连续叁天，2术前当晚开塞露40ml肛注代替灌肠，术前针禁用苯巴比妥类药物。给予阿托品0.5mg或氢溴酸东莨菪碱0.2mg术前30分肌注。3术后当天一般不予溴吡斯的明口服，如有吞咽困难等肌无力征象，给予地塞米松5mg或新斯的明0.2mg肌注，术后第二天即按术前溴吡斯的明、激素用量口服，住院期间一般不予过快减量，出院可自行调整药量至症状控制良好。
4. 重症肌无力的疗效评价: Ⅰ级症状消失,停用所有药物,恢复劳动力； Ⅱ级症状部分缓解,需要继续服用药物维持治疗，剂量较术前减少； Ⅲ级无效,手术前后症状相似，药物用量无变化； Ⅳ级为恶化症状加重药物用量增加。
5 麻醉方法 1 VATS组：全麻双腔气管插管，手术时单肺通气。开胸组：全麻，单腔气管插管。2术中禁用肌松药或仅用速效肌松药，术中依情况给予地塞米松5-10mg静推。
6手术方法
1体位
VATS组 全麻插管成功后，左侧卧位后倾30度以利右肺萎缩下坠显露前纵隔，左侧向上垫高，以利扩大右侧肋间隙。
开胸组 仰卧位，两肩中间垫一窄枕以利胸骨向前突出。
2切口选择
VATS组 第一切口通常选择在右腋中线第7肋间，如CT示右侧膈肌高，则选择5或6肋间入胸，先置入胸腔镜探查胸腺位置，后确定第二及第叁切口位置。第二切口通常为右腋前线第3肋间，第叁切口通常选择右锁骨中线第5肋间，如为女性切口则设在乳腺下沿。叁个切口通常在胸壁呈叁角形排列。
开胸组 胸骨正中切口
3 手术操作
VATS组 第一切口置入30°胸腔镜，探查胸膜有无粘连，其余2切口分别置入卵圆钳及电凝钩，如胸膜有粘连则给予电凝分离，以显露前纵隔。寻找右侧膈神经，给与保护。于膈神经前方纵行切开纵隔胸膜。从右下心包脂肪开始向上，逐渐向左分离胸腺组织，边分离边电凝止血，在靠近头臂静脉时小心操作。寻找胸腺血管给予电凝止血后即可完整分离胸腺右叶，相同方法分离胸腺左叶。因胸腺左侧上下极位置较深，可尽量分离周围组织后轻微平拉即可将胸腺完整取出，后尽量清除前纵隔脂肪。右胸入路清除左侧膈神经前脂肪组织是一难点，其标志是左侧肺门和L6组淋巴结，应耐心清除。完善止血后酌情予止血纱布填塞及生物蛋白胶1-2支喷洒。手术完毕后，于第一切口处留置胸腔引流管后关胸。
开胸组 取胸骨正中切口，正中锯开胸骨，探查胸腺情况。手术切除胸腺，清扫前纵隔脂肪组织，清扫范围下至膈肌上至甲状腺下极，两侧至膈神经前缘。完善止血后放置纵隔引流。胸膜破裂者则行同侧胸腔闭式引流。二组切除范围基本相同。
7 所有病例均经术后病理证实：胸腺增生24例（VATS组9例、开胸组15例），胸腺正常4例（VATS组3例、开胸组1例）。
8 统计学处理 采用SPSS 15. 0统计软件，计量资料用均数±标准差表示，正态分布资料采用独立样本t检验，非正态分布资料和等级资料采用秩和检验。
二、结果
1 手术后住院期间比较 二组均顺利完成胸腺切除及前纵隔脂肪清扫，均未发生术后肌无力危象和手术死亡。与开胸组相比, VATS组术后拔除气管插管时间、重症护理时间、胸管留置时间和住院时间明显缩短( P < 0. 05)，详见表1。
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组别 n 手术时间(min) 术中出血量(mL) 重 症护 理 时 间 (h) 气 管 拔 管时 间 (min) 胸管引流时间(d)术后住院时间( d)
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VATS组 12 107.5±18.03 37.5±29.38 13.75±7.6 39.17±29.38 33.33±21.7 5.25±1.71
开胸组 16 92.5±31.47 100.63±40.08 27.22±13.27 405±541 80.5±90.56 10.19±4.61
P值 > 0. 05 > 0. 05 < 0. 05 < 0. 01 < 0. 05 < 0. 05
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表1 VATS组与开胸组术中、术后情况比较
2 随访:
VATS组 12例胸腺切除患者均随访3个月以上 (3～32个月) ，临床症状改善者在Ⅰ型占100%（5/5）， Ⅱ型占89% (6/7) ，其中症状完全缓解者Ⅰ型为80% ( 4/5 )，Ⅱ型为29% ( 2/7 )，无效1例，全组症状改善率为92% (11/12) 。
开胸组 16例开胸切除胸腺患者均随访16个月以上 (16～84个月) ，临床症状改善者在Ⅰ型占100%（8/8）， Ⅱ型占88% (7/8) ，其中症状完全缓解者Ⅰ型为88% ( 7/8 )，Ⅱ型为38% ( 3 / 8 ) ，无效1例，全组症状改善率为94% (15/16) 。对比详见表2。
表2 VATS组与开胸组治疗效果的比较
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组别
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例数
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完全缓解
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部分缓解
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无变化
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恶化
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缓解率
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VATS组
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12
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6
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5
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1
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0
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92%
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开胸组
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16
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9
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6
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1
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0
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94%
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合计
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28
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15
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11
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2
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0
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93%
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注:两组疗效比较P > 0.05
叁 讨论
1、术式选择 1901年Weigert[1]首次阐述重症肌无力与胸腺病变的关系 ，1912年Sauerbruch[2]首次尝试行外科手术治疗，使得重症肌无力的死亡率下降到50%左右，1939年 Blalock et al [3] 采用系统的胸腺切除术证实了胸腺切除与重症肌无力好转的关系。随着免疫学的发展,胸腺在机体免疫中的重要作用及其与重症肌无力发病的关系逐渐明确。目前认为胸腺可使免疫活性细胞分化增殖，能抑制对自身发生免疫反应的禁忌细胞株。当胸腺发生突变时，禁忌细胞株不再受到控制而分化增殖，对自身成分(横纹肌) 发生免疫反应而引起重症肌无力。由于胸腺在重症肌无力的发病过程中占有重要地位，因此目前以胸腺切除术为主的手术治疗已经成为主要的治疗方式[ 4,5,6 ] 。统计显示手术治疗的效果远胜于内科药物治疗[ 5,7,8 ] 。手术治疗的患者经长期追踪有72%～95%获得临床改善(其中28%～52%完全治愈) ，而内科治疗者只有8% 获得治愈[ 9,10,11,12 ] 。而对于年轻、发病时间短的患者行手术治疗的效果良好[ 6,11 ] 。目前对于胸腺切除的范围倾向于除完整切除胸腺外，还要清扫前纵隔脂肪，以便切除异位胸腺。有作者认为采用该方法治疗重症肌无力的机制可能为去除了下列来源: ①乙酰胆碱能受体抗原； ②乙酰胆碱能受体抗体的产生；③直接攻击神经肌肉接头处已致敏的T 杀伤细胞； ④使周围淋巴产生抗体已致敏的T 辅助细胞；⑤激活补体途径补体介导溶解的胸腺因素[13] 。另有作者报道死于胸腺切除术后肌无力复发的患者，尸检发现有残余胸腺，因此完整地切除胸腺是决定术后疗效的重要因素。
传统胸腺切除手术一般可分为胸骨正中切口开胸手术、颈部切口、颈部+胸骨横切口等手术。其中胸骨正中切口手术在胸腔镜手术应用之前最为常用，其优点是直视手术，术野显露充分，前纵隔脂肪组织清扫彻底；缺点是创伤大，切口和胸骨感染机会较高，术后并发症多，术前使用激素有切口愈合不良的风险。另外也因为胸骨剖开手术伤口大，影响美观，致使很多患者尤其是年轻女性患者，犹豫不决而延误了治疗时机。近年来，随着胸腔镜设备的改进和操作技术的进步，一些常规的大切口手术逐渐被以微创和美观为特性的VATS手术所替代。1995年Yim等[ 14 ]首先成功采用胸腔镜经右胸正侧位径路行胸腺切除术治疗重症肌无力8例。以后相继报道了经左胸45°、右胸90°卧位径路行重症肌无力胸腺切除。这些手术径路不仅保证了手术器械的操作空间，同时在上腔静脉的指引下可以很容易地辨认左无名静脉，从而避免其被误伤，能完全切除胸腺及前纵隔脂肪组织，创伤小、恢复快。近年来，越来越多的学者提出重症肌无力的外科治疗要包括胸腺全切除和前纵隔脂肪组织清除二部分，并作为重症肌无力的手术定式，其依据是异位胸腺组织绝大多数分布于前纵隔脂肪组织内。但异位胸腺组织可广泛分布于前纵隔、后纵隔和颈部，甚至于腹部[15 ]，完全清扫前纵隔异位的胸腺组织，只是肉眼上的干净，理论上往往是达不到的，故胸腺扩大切除术亦是相对的。本文通过对两组临床资料进行对比研究表明，VATS组术后随访3-32个月完全和部分缓解率为92%，开胸组术后随访16-84个月完全和部分缓解率为94% ，两组总有效缓解率为93% ，虽VATS组术后随访较开胸组时间较短，但两组比较差异无统计学意义( P >0. 05)。另Mineo等[16]报道31例电视胸腔镜手术，经16一75个月随访，有效率达96%。Mack等[17 ]电视胸腔镜胸腺切除33例，有效率为87.9%(29/33)，其疗效与其他手术方法相似。说明VATS治疗效果达到开胸手术的要求，技术上是可行的，能有效地进行胸腺全切除加前纵隔脂肪组织清扫 [ 18]。VATS组在重症监护时间，术后上机时间，胸管留置时间和术后住院时间明显优于开胸组( P < 0. 01) ，VATS组在胸管引流时间短于开胸组( P < 0. 05) ，体现出VATS在重症肌无力手术上的微创效果，具有创伤小、恢复快和安全可靠的优点。
2、手术操作要点 vats组采用右侧入路其优点在于可以避开心脏及主动脉的遮挡清楚显露上腔静脉和双侧无名静脉的走向，对上纵隔脂肪组织清扫时更为安全[19]。术中应确认右侧膈神经走行并加以保护，及时对手术创面的出血予以彻底止血，电刀使用后应及时吸净烟尘， 充分暴露术野，确保不伤及无名静脉。因受心脏遮挡的影响，左侧心膈角脂肪组织的清扫有一定的难度，利用30°镜的视角优势和加长手术器械的特点，操作起来并不困难。清扫范围的标志是左肺门和L6 组淋巴结[ 20 ]；对于过度肥胖和术中发现前纵隔脂肪组织丰厚连成片状的患者，可考虑通过胸骨后打开左侧纵隔胸膜，看清楚对侧膈神经后进行清扫，以能有效地行胸腺全切除和前纵隔脂肪组织彻底清除为准，本文VATS组病例数不多，暂未遇到上述情况。
3 vats相对于开胸组的优势 本文VATS组均采用右胸前外侧径路胸腺切除治疗重症肌无力，12例均顺利完成手术，体会与正中劈胸骨组相比具有以下优点: ①手术创伤小、疼痛轻、并发症少、恢复快、美观 。传统的胸骨正中切口创伤大，出血多，术后因为激素的使用更使伤口恢复缓慢，住院时间长，伤口愈合后留下瘢痕影响美观，患者痛苦明显。电视胸腔镜手术借着数个小切口连接具有电视影像相结合的内视镜施行手术，使手术在微小的切口下完成，其伤口仅1.5-2.5cm，且部位隐蔽，又不会伤及肋骨，因此手术创伤小，恢复较快、疼痛也较轻微[ 21 ]，Vats组术后疼痛明显减轻，仅3例使用口服或肌注一次止痛剂，而胸骨劈开组患者8例使用口服或肌注止痛剂。术后平均住院5.25±1.71d，较胸骨劈开组10.19±4.61d明显缩短( P < 0. 05) 。术后无明显并发症，仅发生一例术后2天发生肌无力症状加重，系因术后溴吡斯的明及激素减量过快所致，予药物加量后症状很快缓解。且术后瘢痕不明显，符合现代美容观念。②采用的VATS径路术野显露良好，胸腔镜具有良好的灵活性，更好的光学分辨率，可以对纵隔结构进行不同角度的观察和放大，有利于胸腺的完整切除和脂肪组织的彻底清除，并减少副损伤。
结论 VATS经右胸前外侧径路行胸腺切除治疗重症肌无力安全、可行，与胸骨正中劈开径路相比具有创伤小、恢复快等优点，同时可以通过打消患者对手术的恐惧心理而使患者避免失去最佳的手术治疗时机。但对广泛的胸膜粘连及无法耐受单肺通气的患者，建议以开胸为宜。
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