胸腺瘤外科治疗体会

[摘要] 目的：了解胸腺瘤及合并有重症肌无力患者的手术治疗与预后的关系。方法：回顾总结128例胸腺瘤患者的一般资料及治疗方法。结果：完整手术切除109例（85.2%），姑息性切除14例（10.9%），探查活检5例（3.9%），其中有1例死亡（0.8%）。结论：胸腺瘤治疗应尽可能完整地切除肿瘤及部分周围组织，以达到手术彻底切除。胸腺瘤合并重症肌无力的围手术期处理至关重要。
[关键词] 胸腺瘤；重症肌无力；外科治疗

胸腺瘤是前纵隔常见的肿瘤，因其生物学特征表现为相对胸腔其他恶性肿瘤进展缓慢和细胞形态学缺乏恶性特征而有别于其他恶性肿瘤。我院1998年12月～2003年12月共收治胸腺瘤患者128例，其中合并有重症肌无力患者52例（40.6%），进行外科综合治疗，总结如下：
1 资料与方法
1.1 一般资料
1998年12月～2003年12月我院收治胸腺瘤患者128例，其中，男76例，女52例，男女比1.5∶1。年龄16～48岁，平均46.2岁。其分期按Masaoka分期[1]，

Ⅰ期：肿瘤包膜完整，没有肉眼及镜下包膜受侵证据；

Ⅱ期：肿瘤侵犯包膜或纵隔胸膜及纵隔脂肪组织或镜下侵犯包膜；

Ⅲ期：肉眼下肿瘤侵犯心包、肺、上腔静脉、大血管；

Ⅳa期：肿瘤扩散在胸腔内，如胸膜、心包等；

Ⅳb期：有远转移。

Ⅰ期77例（60.2%），Ⅱ期23例（18.0%），Ⅲ期19例（14.8%），Ⅳa期9例（7.0%）。组织学按Bernatz[1]分类法：上皮型28例，淋巴型48例，梭型细胞型11例，混合型41例。临床表现多为胸闷、咳嗽、胸痛，4例有上腔静脉综合征(3.1%)，52例合并重症肌无力（40.6%）。
1.2 治疗方法
本组患者完整切除109例（85.2%），姑息性切除14例（10.9%），探查活检5例（3.9%）。胸骨正中切口98例，前外侧切口8例，后外侧切口22例。手术包括肿瘤切除，侵及心包者行部分心包切除，侵及肺者行肺楔形切除或肺叶切除。6例侵及上腔静脉或无名静脉，4例行右颈内静脉-右心房人造血管转流术。本组探查原因主要为肿瘤侵及大血管。Ⅱ期以上患者补加术后放疗40～60 Gy。
2 结果
术后发生肌无力危象6例,其中1例经治疗因呼吸衰竭死亡，死亡率0.8%。术后5年生存者123例（96%）。
3 讨论
胸腺瘤多发于40～50岁，且以男性多见，胸腺瘤为前纵隔最常见的肿瘤，临床上多无特异性临床表现，部分患者可能以肿瘤相关综合征就诊，并发重症肌无力为30%～65%[2]。诊断主要靠胸部X线片及CT检查[3],若影像学表现边缘不整、肿瘤与纵隔脂肪界面不清，多为肿瘤侵袭现象，胸腺瘤及其细胞形态缺乏恶性特征而有别于其他胸腔恶性肿瘤。其良、恶性要看其肿瘤是否侵及包膜和临近器官组织。影像学检查正常并不能排除胸腺瘤存在的可能，有报道对X线、CT检查均阴性者，检查血清中抗心肌抗体（阴性率91.3%），可协助诊断。重症肌无力是一种神经肌肉接头间传导功能障碍的自身免疫性疾病。研究表明，胸腺异常在重症肌无力的发生中起重要作用，胸腺切除治疗重症肌无力有明显效果，其机制可能是排除了下列来源：

①乙酰胆碱受体抗原；

②乙酰胆碱受体抗体的产生；

③直接攻击神经肌肉接头处已致敏的T杀伤细胞；

④促使周围淋巴细胞产生抗体已致敏的T辅助细胞；

⑤激活补体途径导致补体待溶解的胸腺因素[2]。

胸腺瘤应尽可能争取手术治疗。由于生物学行为较胸腔其他恶性肿瘤进展缓慢，即所谓“惰性过程”（indolent course）[4]，使外科医师有机会成功切除相对较晚期的具有侵袭性的胸腺瘤，结合放疗、化疗能取得相对好的疗效。术前检查考虑胸腺瘤较大，且有浸润性生长时可先给予放射治疗等，介导胸腺瘤缩小后，再行手术治疗，可以提高手术切除率。对侵及肺、胸膜、心包者应尽可能切除，若未能完全切除者也可姑息切除后放疗。在有条件的情况下，即使侵及上腔静脉的患者，也应行肿瘤与上腔静脉切除，上腔静脉重建后辅助放疗。手术方式是影响预后的重要因素，所以手术应尽可能切净肿瘤，即使对包裹良好的胸腺瘤，在清除所有可及的纵隔脂肪小叶组织后应保证去除所有异位胸腺组织，这样可降低肿瘤复发率。胸腺瘤合并重症肌无力的围手术期处理至关重要。术后密切监护，调整吡啶斯的明的剂量及用药时间。本组中6例术后8 h发生重症肌无力危象，呼吸微弱，口唇发绀，心率加快，血氧饱和度低于85%，口腔分泌物增多，排痰困难，予以气管插管辅助呼吸3 d，2周后治愈出院。其中1例经治疗因呼吸衰竭死亡。笔者的体会是，一旦发生重症肌无力危象，应及时给予辅助呼吸等，对病情较重的重症肌无力，应行预防性气管切开。对于症状完全缓解者，术后常规口服肾上腺皮质激素和吡啶斯的明3个月，因为胸腺切除后，一般3个月左右才能消除其内分泌和免疫毒性影响。对症状部分缓解者，予以长期服药，剂量视病情而定。本组中对不能完全切除的胸腺瘤术后常规予以放射治疗，以杀灭残留的瘤细胞和胸腺组织，有助于缓解手术后肌无力症状，降低复发率，提高治疗效果。 转贴于 中国论文下载中心 http://www.studa.n