胸腺瘤的外科治疗

中华胸心血管外科杂志
1999年　第4期　第15卷　Vol.15　No.4

(附72例临床分析)

龚民　王天佑　高志　杨小丽

胸腺瘤是前纵隔最常见、且与自身免疫密切相关的肿瘤。随着手术技术的改进和治疗方法的完善，患有浸润性生长特征的胸腺瘤病人术后复发率明显降低，平均生存率延长。我院自1975年9月至1998年3月共收治胸腺瘤病人72例，现总结报告如下。
临床资料　本组病人中男44例，女28例。年龄20～68岁，平均46.5岁，其中30～60岁者55例(76.4%)。病程2周至5年。临床无症状、胸透时发现前纵隔肿物23例；有胸闷、胸疼等24例；以眼睑下垂、全身乏力、吞咽困难等重症肌无力症就诊23例，其中根据Ossermen分型：I型(眼肌型)3例，IIa型(轻度全身型)6例，IIb型(中度全身型)9例，III型(急性暴发型)3例，IV型(慢性全身型)2例；重度单纯性红细胞再生不良性贫血2例。X线检查：肿瘤位于前上纵隔46例和前中纵隔21例(93.1%)，前下纵隔5例。按Masaoka临床分期：I期(有完整包膜，无浸润生长)13例，II期(肿瘤浸润周围脂肪组织)30例，III期(肿瘤浸润邻近器官)23例，IVa期(胸膜、心包转移)6例。病理组织学分类：上皮细胞为主型27例；淋巴细胞为主型25例；混合细胞型19例；梭形细胞型1例。
全组72例均经外科手术治疗。1980年以前手术16例采用标准前外侧切口或第3肋间横断胸骨的胸腺瘤摘除术。1980年以后改经胸骨正中切口，除2例单纯胸腺瘤切除，其他均行全胸腺切除术。II、III期病人术后给予局部放疗，IVa期胸腺瘤局部放疗加全身化疗，防止复发。伴重症肌无力的病人，术前均应用抗胆碱酯酶药物治疗，重症加用激素改善症状。
结果　3例III型病人术后发生肌无力危象，分别于第8、19、48天死于呼吸衰竭。8例病人仍需长期服用抗胆碱酯酶药物。术后随访1～20年，6例术后2～6年局部复发或胸膜肺转移，均为首次治疗时III期或IVa期病人。2例伴重度单纯红细胞再生不良性贫血者中1例在单纯肿瘤切除术后贫血改善，1年后加重(血红蛋白34g/L)；另1例全胸腺及肿瘤切除，术后贫血纠正，随访3年血红蛋白98g/L以上。
讨论　胸腺瘤的治疗以外科手术为主，除临床证实肿瘤无法切除或有胸外转移者均应及时手术治疗。Masaoka等报道^〔1〕，72%的病人前纵隔脂肪内含有胸腺组织，40%的胸腺瘤病人可能伴随各种自身免疫性疾病，如重症肌无力等；Masaoka的分期有助于手术指征的选择和判断术后疗效。胸腺瘤手术切除的原则应尽量完整切除肿瘤及胸腺，并常规清扫前纵隔脂肪，以免异位胸腺组织的残留，防止术后复发。且初次手术切除的是否完全，对预后非常重要。尤其是混合细胞型胸腺瘤浸润性生长的倾向更为突出^〔2〕。
在胸腺瘤手术方法上有争议的是选择切口，颈部途径简单，并发症少，但60%的病人达不到完整切除目的。在第3前肋水平横断胸骨并纵行锯开上段胸骨，可做到清除胸腺及前纵隔脂肪，保持胸壁骨架结构的稳定性，减轻术后疼痛，利于咳嗽、排痰^〔3〕。近年来有人主张用电视胸腔镜行胸腺瘤切除，减少创伤，尚有争议。我院1980年以前采用常规前外侧切口和横断胸骨手术16例，术后3例局部复发。原因可能为前纵隔脂肪组织清除不够彻底。1980年以后改为胸骨正中劈开后，能最大限度的切除胸腺及纵隔脂肪。对56例II、III期病人术后辅以放疗，IVa期病人局部放疗加全身化疗，仅3例复发。改进方法后复发率明显降低，与1980年前相比差别有统计学意义(P＜0.01)。本组6例病人复发的原因可能与胸腺组织残留有关。有文献报道^〔4〕胸腺瘤局部复发较血液转移多见，对局部复发的肿瘤再次手术疗效好，本组1例二次术后，随访13年未再发。放疗和化疗可巩固手术切除的效果，延长生存时间^〔5〕。伴重症肌无力病人，术前应用抗胆碱酯酶药物，病情较重，发展迅速者可加用皮质激素，待病情稳定后及时手术。本组3例术后发生肌无力危象死亡病人，可能与手术创伤和肺部感染造成抗胆碱酯酶类药物用量相对不足有关。对伴重度单纯性红细胞再生不良性贫血的病人，术前可适当输新鲜血，改善全身情况后再手术为妥。
胸腺瘤是一种多细胞类型的肿瘤，具有潜在恶性。包膜完整的I期胸腺瘤，术后可不予放疗。II期以及完整或姑息性切除的III期胸腺瘤，术后应放疗，可降低复发的危险性。IVa期除放疗外还应结合化疗^〔6〕。复发性胸腺瘤仍有手术指征，切除复发的肿瘤其预后较好，而未经手术治疗的复发性胸腺瘤远期疗效很差^〔7〕。

作者单位：100050　首都医科大学附属北京友谊医院胸心外科