摘自同仁医院网站
一，重症肌无力概述：
重症肌无力是一种神经 - 肌肉传递障碍的自身免疫性疾病。是神经肌肉接头处传递障碍的慢性疾病， 乙酰胆碱受体 (ＡＣｈＲ)抗体是导致其发病的主要自身抗体, 主要是产生Ach受体抗体与Ach受体结合，使神经肌肉接头传递阻滞，导致眼肌、吞咽肌、呼吸肌以及四肢骨骼肌无力, 也就是说支配肌肉收缩的神经在多种病因的影响下，不能将“信号指令”正常传递到肌肉，使肌肉丧失了收缩功能，临床上就出现了眼睑下垂、复视、斜视，表情肌和咀嚼肌无力, 表现为表情淡漠、不能鼓腮吹气等，延髓型肌无力则出现语言不利、伸舌不灵、进食困难、饮食呛咳，和四肢肌无力。本病的病因是全身性的，但影响的肌肉因有所侧重就会出现不同的临床表现。
?成年人重症肌无力，临床表现多样，常以眼睑下垂、复视为首发症状，出现复视、斜视或眼球完全不能活动；常伴盗汗，病情逐步累及面肌、吞咽肌、颈肌和四肢肌而出现气短懒动，稍稍活动即感手脚酸软、颈项重、走路无故易跌等全身肌无力症状。这些症状一般清晨较轻，活动和疲劳后加重，休息后好转。除横纹肌无力外尚有内脏表现，使病人丧失劳动力，甚至死亡。
??多数病人伴有胸腺肥大增生或胸腺肿瘤；也可与 甲状腺功能亢进、多发性肌炎、皮肌炎、类风湿性关节炎、 红癍狼疮 、干燥综合症等相伴存。过度疲劳、病毒感染、分娩等可能为诱因。任何年龄均可发病，男女之比，女性多于男性，尤以20～30岁的女性最为多见、任何部位的骨胳肌肉都可受累，多数病人以眼肌麻痹即眼睑下垂和复视为首发症状。10岁以下起病的儿童以单纯眼睑下垂为最多见，晨轻晚重
过度悲伤、生气、感冒，急性支气管炎、妊娠或分娩等都可加重肌无力症状。某些抗生素、如粘菌素、链霉素、卡那霉素等均有加重肌无力之作用，应当注意。若因感染或用药不当等引起全身肌无力、吞咽困难、喝水呛咳或伴胸闷、气短等症状时，应及时就医和诊治 .
二，重症肌无力的临床表现
重症肌无力在普遍人群中的发病率为0.5-5 /10万，可发生在任何年龄，但以青年女性和老年男性居多。第一高峰为20岁，第二高峰约50岁，男女比例为1：2，而青年病人中此比例达1：4。横纹肌无力、疲乏、日重暮轻，活动后加重，休息后减轻为此病的主要症状。肌无力发作时，每日甚至每小时均有起伏。肌无力可逐渐发作或迅速发作，可完全恢复或部分恢复。首发症状多为单纯眼外肌麻痹，也不单纯肢体、延髓肌或颈肌无力者。约56%～60%重症肌无力病人眼处肌受累。最后，90%病人均有眼肌无力症状，表现为上眼睑下垂、复视，眼睑下垂在检查过程中可起伏不定。Cogan症（向上凝视后，提眼睑上肌下垂）随着眼肌受累，环眼肌也显得无力，延髓型其他颅神经也受影响，引起吞咽困难及呼吸困难等潜在的致死并发症。后期发作的病人常损伤咀嚼肌，不能吞咽，靠鼻饲喂养，舌伸不出口外，肌萎缩且表面有不典型的叁条沟。构音困难，声音低，鼻音重，面肌无力，出现苦笑面容，颈部伸屈肌无力迫使病人以双手支撑其头颅。80%以上的病人在眼肌受损1年内发展为全身型肌无力。
四肢肌无力多为对称性，近端肌群较远端重，上肢较腿重。个别病人有单条肌肉不对称的肌无力症状。深腱反射存在，但重复刺激时可暂时消失。病人常主诉有非特异性感觉，但检查感觉正常。自主神经系统改变表现为瞳孔改变、膀胱无力和多汗但上述症状不常见。偶尔发现伴锥体束征，表现为四肢腱反射亢进，可引起病理反射。精神压力、状突然或逐步发作。麻醉或使用肌松剂后重症肌无力表现为顽固的肌无力。
国际上通常采用改良的Osserman分型如下：
Ⅰ型：只有眼肌的症状和体征，无死亡率。
ⅡA型：轻度全身肌无力，发作慢，常累及眼肌，逐渐影响骨髓肌及延髓肌。无呼吸困难，对药物反应差。活动受限，死亡率极少。
ⅡB：中度全身肌无力，累及延髓肌，呼吸尚好，对药物反应差。活动受限，死亡率低。
Ⅲ型：急性暴发性发作，早期累及呼吸肌，延髓和骨髓肌受损严重，胸腺瘤发现率最高。活动受限，对药物治疗效差，但死亡率较低。
Ⅳ型：后期严重的全身型重症肌无力。最少在Ⅰ型或Ⅱ型症状出现2年后才达此程度，可逐步或突发。胸腺瘤发现率占第2位。对药物反应差，预后不佳。
重症肌无力在各种年龄的临床症状各异：
青少年肌无力
全部肌无力病例的4%在10岁前发病，24%病例在20岁前发作，女性占优势（4：1）。此型与婴儿型相反，遗传因素相对小，主要是免疫机制在发病机制中起作用。病程进展慢，有明显起伏。胸腺瘤少见。
成人肌无力
75%成人肌无力病例有胸腺增生，年轻人多见；10%～15%病例有胸腺瘤，老年人常见。男性病人较女性发病快，缓解率低，死亡率高。临床过程有明显的加剧期和缓解期，3/4眼肌受累的病人，在第1～3年内发展成全身型肌无力，咽喉肌受损，最严重时，可有多组肌群受累而出现不对称的症状组合。活下来的大部分病人变为慢性迁延，发作次数减少，症状减轻。
伴发疾病
重症肌无力常与甲状腺机能亢进伴发，约有5%的重症肌无力出现甲亢症状，1%的甲亢出现肌无力表现。两者症状出现时间无一定规律。重症肌无力还可合并单纯性甲状腺肿。重症肌无力尚可并发风湿性关节炎、干燥综合征、红癍狼疮、肝炎、喘息性支气管炎，提示重症肌无力与其他免疫系统疾病HLA基因连锁。重症肌无力还与恶性贫血、再障、淋巴肉瘤等血液系统疾病有关。同时重症肌无力合并肌肉病变如肌萎缩、肌炎等也有报道。
叁，治疗
重症肌无力的综合治疗包括两方面：手术治疗和非手术治疗
![重症肌无力和胸腺瘤]( "重症肌无力和胸腺瘤")
一、 手术治疗：
1939年Blalock(23)首次为一名19岁的女性重症肌无力患者行胸腺囊肿切除获成功,术后症状明显缓解.1941年他还将胸腺切除术创造性地应用于不伴胸腺瘤的病人. 随着近年来麻醉技术、手术方式及呼吸管理的改进，使胸腺切除术更为安全，手术疗效，特别是远期效果非常满意，在国外已将外科手术作为重症肌无力的首选治疗方法。
* 手术适应症
1、凡胸腺瘤病例或虽非胸腺瘤,但病情进展迅速,抗胆碱酯酶药物治疗反应不满意者,不管抗AchR抗体是否增高,均可作胸腺切除。美国神经病学研究所质量标准委员会对胸腺切除术的效果进行了评价,在重症肌无力发展的自然过程中,早期行胸腺切除术比晚期更有价值。
2、年龄在30-40岁之间的女性患者，病程短、病情轻伴胸腺增生者的全身型重症肌无力患者
3、单纯眼肌型重症肌无力 Nakamura指出单纯眼肌型重症肌无力手术安全而疗效好,且可阻止转变为全身性者。Olanow、Nussbaum等主张重症肌无力不论临床分型,一经明确诊断即需手术治疗。国内曾涟乾、李浩等报道应用胸腺切除术治疗重症肌无力,均将单纯眼肌型包括在内。但对轻症和学龄前儿童病例尽可能采用药物治疗。
4、肌无力危象的病人一般不宜手术治疗,应先药物治疗,待症状控制后再手术可以减少术后危象的发生。若药物治疗效果不佳,病情无法稳定而在危象期手术者仅有少数病例报道。
* 手术径路
1，经胸骨正中切口胸腺切除 是较为传统的手术方式，但创伤相对较大。
2，胸腺扩大切除术是采用胸骨正中切口加颈根部横切口,切口呈“Ｔ”形,特别适用于恶性胸腺瘤
3，电视胸腔镜下胸腺切除术
二、非手术治疗
1、胆碱酯酶抑制剂(CHEI)
此类药物是治疗重症肌无力的传统和第一线药物。包括新斯的明、美斯的明、吡啶斯的明等。值得说明的是,CHEI仅仅是对症治疗,对其免疫发病机理毫无作用,而且大剂量长期应用会加重神经肌肉接头处的病理改变,对严重的和进展型重症肌无力是无能为力的,故不宜长期单独应用。
2、皮质类固醇激素
主要适用于单纯眼型重症肌无力,CHEI疗效不佳而准备行胸腺摘除的全身型重症肌无力患者,病情恶化又不适于或拒绝作胸腺摘除的重症肌无力患者,但如何掌握合适的剂量仍是有争议的问题，而且长期应用可产生糖尿病、高血压、骨质疏松、病理性骨折、股骨头无菌性坏死及胃溃疡或消化道出血等副作用。
3、 免疫抑制剂
一般应用于CHEI和类固醇皮质激素疗效不佳的病人。主要副作用有恶心、呕吐、厌食、口腔溃疡、脱发、白细胞及血小板减少、出血以及肝肾功能损害。
4、放射疗法
包括胸腺放疗、脾脏放疗、全身放疗及病位局部放疗。胸腺放疗其机理和胸腺切除相似, 胸腺放疗后57%～90%病情可获得不同程度的缓解。
5、其他
此外还有促进神经肌肉接头前膜释放乙酰胆碱的药物、特异性免疫治疗、降低血中AchRAb的措施、静脉注射免疫球蛋白(IVIg)、中药治疗等方法。
四，胸腺瘤与重症肌无力的关系
重症肌无力有相当一部分病例存在胸腺瘤， 国内资料显示重症肌无力合并胸腺瘤发病率基本在10%-30%之间, 而胸腺瘤合并重症肌无力在20%-40%。女性稍多于男性。二者伴发的患者年龄较大。故对于胸腺瘤的诊治不容忽视。
1，什么是胸腺瘤呢？
胸腺瘤是最常见的前上纵隔肿瘤，指细胞学上无恶性表现的胸腺上皮细胞肿瘤，有明显的淋巴细胞侵润。在成人约占纵隔肿瘤的20%-40%，多发于40-50岁，男女比例相当。从明名上而言分为3种，即侵袭性胸腺瘤、非侵袭性胸腺瘤和胸腺癌。
2，胸腺瘤有那些临床表现？
约有20-50%的患者无症状，查体时发现纵隔肿物。多数患者是因肿物增大压迫或侵犯邻近组织、结构而出现症状。表现为咳嗽、气短、胸闷、胸痛、心悸、呼吸困难、体重下降、低热、乏力、贫血、重症肌无力、颈部肿块，还会由于压迫喉返神经出现声音嘶哑、压迫上腔静脉出现颜面浮肿、压迫食道出现吞咽困难。
3，胸腺瘤还有那些其他表现？
肌强直性营养不良、Eaton-Lambert综合征、纯红细胞再生障碍性贫血、丙种球蛋白减少症、全身性红斑狼疮、类风湿关节炎、天疱疹、甲亢、桥本氏甲状腺炎、肾病综合征、恶性淋巴瘤等。
4，胸腺瘤如何分类？（Masaoka）
I 肉眼标本包膜完整，镜下无包膜侵犯
II 肉眼侵犯到周围脂肪或纵隔胸膜 ；镜下侵犯到包膜
III 肉眼侵犯到邻近器官，如：心包、大血管或肺
IV a、胸膜或心包扩散 b、淋巴或血行转移
5，胸腺瘤如何诊断？
胸腺瘤往往合并其他自身免疫疾病，重要的是在治疗这些病的同时要想到胸腺瘤的可能性，做出诊断就不难了。
1、 胸部X线片
一般拍正侧位胸片，表现为前上纵隔的圆形或椭圆形阴影，多数边界清楚。多贴近胸骨，位于心影上部，主动脉弓附近。极少数胸腺瘤可见于颈部、肺内、后上纵隔。
2、 胸部增强CT
可进一步明确肿物的大小、范围、密度及外侵情况。并可判断囊、实性。一定程度上可判断肿瘤切除的可能性。
3、 核磁共振
通常采用T1轴位、冠状位加权像。此项检查对病变涉及血管的受压和受侵情况显示较好。
4、 活组织检查
包括针吸细胞学检查、纵隔镜和胸腔镜等方法来确定病变良、恶性。
6，胸腺瘤的手术治疗
胸腺瘤一经诊断即应外科手术切除。因为肿瘤会继续生长增大，单纯从临床和X线表现难以判断肿瘤的良恶性；而且良性肿瘤也可恶性变。因此无论良性或恶性胸腺瘤都应尽早切除。在胸腺瘤存在于体内的情况下，其所合并的各种自身免疫性疾病是很难治愈的，前者与后者之间互为因果关系。我们的临床经验表明胸腺瘤切除手术后，其所合并的各种自身免疫性疾病再经过内科治疗也都有明显的缓解或治愈。患者也可获得长期存活。
7，手术指征：
⑴Ⅰ、Ⅱ期和部分Ⅲ期的胸腺瘤均应手术
⑵侵犯邻近组织及上腔静脉者，可行姑息切除或上腔静脉置换
⑶Ⅲ、Ⅳ期行放、化疗后胸腺瘤明显缩小者
⑷胸腺瘤伴MG者，肌无力症状处于平缓期时
⑸胸膜或肺单个转移性结节
手术方式：应尽可能切除胸腺瘤及胸腺组织
8，胸腺瘤的其他相关治疗
A，放射治疗
胸腺瘤对放疗有一定敏感性，尤其是淋巴细胞型。可提高手术切除率，且能在一定程度上巩固疗效，减少术后复发率。综合国内资料，无论胸腺瘤分期，术后均应相应予以放疗。
B，化学药物治疗: 分为单药化疗和联合化疗
9，胸腺瘤的疗效情况
胸腺瘤伴MG患者的预后报道不一，有观点认为伴发病例疾病发现早，就医早，恶变率比单纯胸腺瘤的低。非侵袭性胸腺瘤5年和10年生存率分别为80%-95%和60%-80%；侵袭性胸腺瘤5年和10年生存率分别为45%和30%。
