肌无力症
肌无力症肌无力症是一种自体免疫疾病，可能是病人产生了对抗骨骼肌的AchR的抗体所引起。
接着，在肌无力症病人的血清中发现AchR抗体有提高的现象。
接着更发现，IgG抗体及补体会沉淀在骨骼肌的运动终板上。
从这些发现，可以推测：
1.对抗AchR的IgG抗体及补体诱使巨噬细胞及具有产生细胞毒性能力的淋巴球移动到运动终板。
2.直接经由补体媒介的毒性作用接合在突触后的细胞膜上，对运动终板产生伤害。
3.直接作用于AchR并使其产生改变及加速分解。
4.使得突触后的细胞膜减少绉褶(junction folds)。
在过去因为肌无力症一旦发病到，最后，病人会因为呼吸肌受到侵犯，最终引起呼吸衰竭而死，故称为重症肌无力，但近来随着科学的进步，肌无力症已经不再是一种绝症，故近来医学界改"重症肌无力"为"肌无力症"。
※盛行率肌无力症的盛行率大约是125/百万人口，男女性比率大约是4:6，此病可以发生于任何年龄，但20几岁及50几岁是尖峰期。若在年轻成人，女性患者约为男性的叁倍多。一般而言此病好发于女性；而男性则好发于年龄大者。
※临床表现肌无力以眼球运动，吞咽咀嚼及四肢的横纹肌无力，眼皮下垂，复视，颜面肌肉无力及吞咽困难，口齿不清，呼吸困难，为主要表现。受到侵犯的肌肉部位依序是眼球肌肉，吞咽肌肉，呼吸肌肉，以及四肢肌肉。四肢肌肉无力也可能出现，不过肌腱反射却不会受到影响，使用肌肉之后容易疲劳。以上的症状在刚睡醒时最轻微，随着时间症状逐渐加重，但病人休息后症状会较改善。病人的症状常在上呼吸道感染，过度劳累，情绪激动，月经期间，喝酒，食用高糖饮食之后加重。
※肌无力危机与胆素危机肌无力的病人如果出现极度的肌肉无力，尤其以肋间肌及横隔肌无力而导致呼吸衰竭危及生命时，称为肌无力危机(myasthenic crisis)，可能是疾病严重程度 增加，或是因为感染，麻醉或是开刀而促成。病人通常对抗胆素脂酵素反应不佳，给予大剂量仍无法克服此危机。必须给予紧急治疗，包括放置气管内管或施行气管切开术，给予呼吸器辅助呼吸，给予适量的抗胆素脂酵素及类固醇，并治疗感染。
有些病人因为使用了过量的抗胆素脂酵素，也会发生极度的肌肉无力而危急生命，此时称为胆素危机(cholinergic crisis)。临床表现包括蕈毒素效应，腹绞痛，腹泻，出汗，流泪，口水分泌过多，支气管分泌增加，心跳缓慢和瞳孔缩小，全身虚弱，肌肉痉挛和轻微颤抖。
治疗方法为停用抗胆素脂酵素，并给予病人呼 吸支持，给予1mg Atropine sulfate。对于本已服用药物而又发生危机的病人。正确地鉴别危机是哪一个所引起的，是极为重要的，因为呼吸功能不足，严重全身性软弱，口腔和气管分泌增加，在上述二种危机均可发现，此时可以用Tensilon Test来作为区别的参考。 如果病人的肌无力是胆素危机。注射Tensilon后情况会暂时加重，如果是肌无力危机，则注射Tensilon后情况会得到改善。
※诊断方法
（1）Tensilon Test Tensilon Test是用10mg Tensilon装在空针内，首先静注给予2mg，观察30''-40 ''如果病人没有明显的副作用如流汗，恶心及肌肉震颤，则再注射2mg。如果病人表现出药物副作用或阳性反应，则停止药物注射。反之如果没有阳性反应或副作用出现，则将剩下的6mg注射完。然而这种测试仍有许多缺点，比如再注射之前和注射之后并没有客观的方法来评估，唯一有效评估方式是测量上下眼皮垂直距离的改变，如果病人有明显眼球运动障碍，经注射后有明显反应，则此为阳性反应。但并非所有肌无力病患都对Tensilon Test有阳性反应，相反的若临床上 病人已有肌无力症的表现，同时AchR抗体表现出不正常的增高，Tensilon Test 便是多余的。且Tensilon Test有时对其他非肌无力症如运动神经元病变，周边神经病变也有短暂改善现象。此外Tensilon亦可决定给予抗胆碱药物的剂量，在病人口服药物后一小时予静脉注射Tensilon 2mg，若病人无力现象得到改善，则表示口服剂量不足，如果出 现剂量过多的症状，则表示口服剂量过多。
（2）电生理测试(Electrophysiologic testing) 重复性电生理刺激是测验神经肌肉接合处传导障碍最传统的方法，一般利用3Hz 的电流连续刺激五次，如果第五次综合肌肉电位比前几次最大电位小10％以上便 为阳性反应。重复性电刺激和Tensilon Test一样，若病人临床已有肌无力表现 及AchR抗体有异常上升的现象，则重复性电刺激可以不必执行。 参考资料 http://www.drugnet.com.hk/health/e103-1.htm 2008-12-08 14:00:39 补充（3）单纤维肌电图利用一条运动神经到达运动单位内各条肌肉的终板电位的时间差异变化，来评估是否神经肌肉交接传导障碍，这种时间差异变化称之为jitter，在正常人也有轻微的jitter变化。如果有过大的变化，通常表示神经肌肉传导有障碍。单纤维肌电图是目前检验肌无力症最敏感的测试，在全身型及眼肌型肌无力症病人其敏感度分别为94％及80％。但是这种测试非常耗时及困难执行，同时如果产生阳性反应，并不见得一定是肌无力症，其它如运动神经元病变，周边神经病变 ，以及某些肌肉疾病也会有阳性反应。 参考资料 http://www.drugnet.com.hk/health/e103-1.htm 2008-12-08 14:00:57 补充
（4）AchR抗体测试 AchR抗体是诊断肌无力症最特定及可靠的测试，如果患者血清AchR抗体表现出阳性反应，则肌无力症是唯一诊断。但是大部分医院并不例行做此测验，而且其结果可能要等1-2个星期，因此临床医师在得到确定之前必须先做Tensilon Test及电生理检查。同时并不是全部肌无力症患者的AchR抗体都会异常上升，在全身性肌无力型患者产生阳性比例约为85％，眼肌型为50％。
参考资料 http://www.drugnet.com.hk/health/e103-1.htm 2008-12-08 14:01:51 补充
※肌无力症的分期 临床上可区分为五类：
（1）眼肌型病人眼肌受到侵犯，临床上眼睑下垂和复视。
（2）全身性型病情发展缓慢进行，先有眼肌型症状，逐渐发展而侵犯到全身骨骼肌和眼球肌肉，但是呼吸系统并不受到侵犯。
（3）急性猛暴型病情发展很快，先有眼球及骨骼肌无力，接着呼吸系统也受影响。 参考资料 http://www.drugnet.com.hk/health/e103-1.htm 2008-12-08 14:02:10 补充
（4）晚发严重型病的发展最先像第（1）（2）型，大约二年后病情恶化，表现出第（3）型症状。
（5）肌肉萎缩型包括第（2）（3）（4）型病人，肌肉发生萎缩现象，但并非disuse（废用）所致成。
参考资料 http://www.drugnet.com.hk/health/e103-1.htm 2008-12-08 14:03:08 补充
※治疗方法 （1） Anticholinesterase药物 Pyridostigmine(Mestinon) 是治疗肌无力症的第一线药物，但此药为一种症状治疗的药物，并不会改善自体免疫的病里变化。但此药可以用于一些症状轻微的肌无力病患，其口服药效大约于服用后30分钟开始发生，药效约3-4小时，如果 病人的剂量已经大于60mg qid时，则须加上免疫抑制剂。服用Mestinon最主要的副作用为肠道收缩加速及腹泻，这些现象可以用调节剂量来减低。如果病患无法口服Mestinon，则可以用静脉注射Pyridostigmine，其剂量大约是口服的1/30，使用次数和口服相同。参考资料 http://www.drugnet.com.hk/health/e103-1.htm
（2） 类固醇如果肌无力患者无法单由Mestinon所控制，则必须考虑使用免疫抑制剂。其中类固醇是第一个考虑，类固醇会抑制免疫反应，但改善肌无力症的理论仍不清楚。目前已有证据显示类固醇可以降低AchR抗体的浓度，同时也可以改善病人的临床症状。使用口服类固醇最初的剂量建议是60-100mg/day，或是1-1.5mg/kg/day，病人服用2-4周渐渐减量调成100mg qod。通常病人以此治疗，临床症状改善大约会在2-3 周内出现，但是病人会在服用的早期出现短暂恶化的现象。一旦病人服用类固醇有显着的临床改善，不可以急着减低剂量，须小心地调低使用剂量。参考资料 http://www.drugnet.com.hk/health/e103-1.htm
（3） 免疫抑制剂Azathioprine Azathioprine(Imuran)是一种抗代谢化学药物，可以抑制细胞的增生。主要利用抑制Ｔ型淋巴球的增生来改善肌无力症状，同时减低AchR抗体的浓度， Azathioprine(Imuran)是一种容易使用的第二线免疫抑制剂，当病人使用高剂量类固醇仍无法改善或病情复发时，则考虑使用。参考资料 http://www.drugnet.com.hk/health/e103-1.htm目前研究肌无力病人使用Imuran有70-80％会改善，但是到达临床改善时间则需要3-12个月，一般用法是50mg/day先使用一周，如果没有明显的副作用，则剂量可以调高为2-3mg/kg/day。大部分肌无力病人其治疗剂量为150mg/day。此药的副作用，大约有10％的病人在前几星期会有发烧，腹痛，恶心，食欲不振，另外还有些病人会有白血球下降及肝脏功能障碍。其它的免疫抑制剂如Cyclosporine 及Cyclophosphamide也是考虑治疗肌无力症的药物。参考资料 http://www.drugnet.com.hk/health/e103-1.htm
（4） 血浆交换术利用血浆交换术可以移除肌无力病人血浆中的AchR抗体。病人临床症状的改善通常在2-3天内。其适用的条件为：1.肌无力危机。2.准备做胸腺切除前一周时，病人有明显无力症状。3.病人准备住院使用类固醇，但全身显着无力时。4.当其它方式治疗均无效时。
一次血浆交换术包括4-6次交换，每次交换3-5升的血浆。
主要的缺点为：
1.必须用大口径静脉执行。
2.有时会有气胸，低血压，败血症或肺拴塞。
3.过于昂贵。
4.有效反应仅维持数周。
（5） 静脉注射免疫球蛋白目前有研究显示此疗法可以改善70％全身肌无力病人的症状，一般在 1-2周临床 症状便会改善，有效时间可维持60天。副作用一般而言只有轻度头昏或头痛，偶尔会造成脑栓塞或肾脏毒性，尤其当病人有肾功能障碍时。此治疗方式的最大限制便是过于昂贵，同时不知要治疗多久。
（6） 胸腺切除术
一般认为年龄在20-60岁，同时有全身性肌无力症的病人，做胸腺切除是治疗肌无力的首要考虑，大部分研究认为胸腺切除对全身肌无力患者其改善（44％）或完全缓解（35％）的机会要比未作胸腺切除病人的改善（11％）落完全缓解（17 ％）来的高。然而胸腺切除产生的临床完全缓解并不是立即的，大约25％会在手术后第一年，40％会在第二年，55％会在第叁年，有些甚至要7-10年。一般年龄太小的小孩，或年龄大于60岁以上的患者，只有眼球症状的肌无力患者比较不适合做胸腺切除。但如果有胸腺瘤则一定要做胸腺切除。
治疗肌无力症时，另应注意的是，典型的肌无力症常与甲状腺疾患一起发生，甲状腺机能亢进会使肌无力症的无力状态加重，但治疗时Mestinon的药量不必增加。甲状腺功能低下会使肌无力的症状加重，但甲状腺机能经过矫正后，肌无力的症状也会好转。
肌无力病人约75％有胸腺增生，以形成类淋巴滤泡为其特点，约25％的病人有胸腺瘤，往往这二种病变同时存在。反过来说，约33％的胸腺瘤患者伴有肌无力症，此时的胸腺瘤类型通常为上皮性胸腺瘤。肌无力病人中有30-75％在体内有抗体与胸腺组织及横纹肌发生交叉反应，尤其是带有胸腺瘤的病人更多。
最近有报告显示，有一种血清因子存在于肌无力病人的体内，能在神经肌肉接合处阻断AchR，一些研究者相信胸腺促生素本身可能就是造成神经肌肉阻断的血清因子。他们假设由于胸腺原发疾病的结果可能造成这种荷尔蒙释放到血液中的量不正常。参考资料 http://www.drugnet.com.hk/health/e103-1.htm 大多数肌无力的病例其肌肉不论肉眼吓或是显微镜吓完全正常，但胸腺常显示增生状态，伴有髓质内生发滤泡之不正常发育，除此之外，叁种胸腺肿瘤之任一种都可能存在。
参考资料 http://www.drugnet.com.hk/health/e103-1.htm |
