重症肌无力的外科治疗进展   刘宝东 支修益

一、概述

重症肌无力(myasthen ia grav is, MG)是一种神经肌肉接头部位传导障碍为特点的自身免疫性疾病, 重点累及神经肌肉接头处突触后膜上乙酰胆碱受体(A chR ) , 主要由乙酰胆碱受体抗体(AchR-Ab)介导、细胞免疫依赖性、补体参与。表现为某些特定部位的横纹肌重复活动后加重, 休息后或用抗胆碱酯酶药物治疗后症状缓解, 晨轻暮重的骨骼肌无力。

1899年德国柏林神经与精神病学会将其简称为MG。MG发病率很低, 在普通人群中的发病率为05 /10万~ 5 /10万, 据有关资料分析, 近十几年来, 本病的发病有明显增加趋势。中国有此患者约60万人, 发病年龄明显低于国外。女性患者多见, 男女比例为2 3; 并且女性患者较男性的发病年龄低, 女性在20~ 30岁发病最多, 男性50岁以上发病最多。

大多数病例是非家族性的, 但MG与基因(HLAB8、HLAA2、HLAA3) 存在某种关系, 常见于其他自身免疫性疾病, 如: Graves病、桥本甲状腺炎、类风湿关节炎、系统性红斑狼疮、恶性贫血等。没有种族和地区性差异。

自B lalock等于1936年5月26日为一位21岁MG女性患者正中开胸切除了胸腺囊肿, MG 症状明显缓解以来, 胸腺切除术已成为迄今治疗MG 较为有效的方法, 是手术治疗MG 的一个里程碑。

1976年Buck ingham 等的回顾性配对研究: 104例经胸骨标准胸腺切除手术患者(平均随访期195年)中, 34.6%达到完全缓解, 459例药物治疗患者仅7.5%完全缓解, 改善率分别为33%和16.7%,死亡率分别为14.1%和43.6%。

2000年Gronseth等 回顾性分析了1953年至1998年21项手术与非手术药物治疗MG疗效对比研究( !类证据) , 胸腺切除术后完全缓解的几率是非手术药物治疗的2倍, 证实了胸腺切除治疗MG 的有效性。

虽然胸腺切除对MG有效, 但机制尚不清楚。由于缺乏随机对照临床研究,因此美国的56位神经病学专家中有45位对手术采取了积极的态度 。

2005年作者New som Davis等组织了多中心前瞻性研究, 比较手术和单纯用药(强的松)治疗(非胸腺瘤)MG 的远期疗效, 相信会取得满意效果。

二、胸腺的外科解剖

胸腺位于颈部和前上纵隔, 大小、形态和分布差异较大, 一般为左右两叶。由于胸腺复杂的迁移方式, 导致了异位胸腺的广泛分布, 可能分布于甲状腺后、颈部脂肪、无名静脉后、心包前脂肪、肺门、肺实质、主肺动脉窗、两侧膈神经附近等 , 因此异位胸腺具有极重要的临床意义, 理论上完全清除异位胸腺组织是外科技术所达不到的, 所谓扩大切除都是相对的(图1)。这也可以部分解释为什么手术后仍有大约20%不缓解和各种术式疗效没有明显差异的原因。

三、外科手术的目标

胸腺切除治疗MG有效的机制尚不清楚, 手术可能去除了启动自身免疫的胸腺肌样细胞表面的乙酰胆碱受体抗原( AchR Ag); 去除了胸腺生发中心AchR Ag致敏的T 细胞和分泌AchR Ab的B细胞; 切除了胸腺素的来源及可能异位脂肪组织的胸腺。

在胸腺切除的病理中, 我们往往会发现胸腺以外也存在胸腺组织。不完全的经颈和不完全的经胸胸腺切除治疗的MG患者症状可持续存在, 经过再次手术切除残留胸腺组织以后, 症状得以缓解。

在一项研究中, 经过颈胸联合扩大胸腺切除术, 术后病理证实前次手术未探查的区域(颈部或前上纵隔)存在2~ 23 g的残留胸腺组织, 同时在前次经颈路径的1 /4患者的颈部和前次经胸手术的2 /3患者的胸部也都发现了胸腺残留, 术后复发病例经再次手术切除残留异位胸腺后症状进一步缓解。因此外科手术的目标是全胸腺切除, 全胸腺切除术会获得更高的完全缓解率。

四、外科手术的分类

由于胸腺解剖位置的特殊性, 决定了胸腺切除手术方法的多样性。MG 的手术范围一直存在争议, 为评价各种术式的优劣, 美国MG基金会(myasthenia grav isfoundation o fAm er ica, MGFA) 1997 年对MG进行了重新分类, 并将手术方法概括为4大类共7种, 便于前瞻性研究 , 见图2。

1 、经颈胸腺切除术(标准和扩大) :

分别称之为T1-a和T1=b。

标准经颈胸腺切除术( T-1a)清除胸腺组织约40% ~ 50%。优点是创伤小, 恢复快, 并发症和死亡率低; 但该法手术技术要求高, 出血危险性大, 难以清除胸腺下极, 易残留纵隔内胸腺组织, 手术效果欠佳, 故目前此种手术方式已被放弃。

Cooper等使用自制的特殊拉钩牵开胸骨, 可改善纵隔的暴露, 施行了扩大经颈胸腺切除术( T -1b), 能够清除约75% ~ 80%的胸腺组织, 手术有效率明显提高。

经颈胸腺切除术衍生出包括纵隔镜、部分胸骨劈开、影像辅助经颈切口、经颈联合剑突下切口等方法, 但是效果仍须观察。

2、 经胸腔镜胸腺切除术(标准和扩大) :

 分别称之为T-2a和T-2b。标准电视胸腔镜胸腺切除术( video-assisted thoracic surgery, VATS) ( T -2a) 一般只清除单侧胸腔(左侧或右侧)的胸腺和纵隔脂肪, 清除约80% ~ 85%的胸腺组织, 一般不清除纵隔胸膜和心包前脂肪 。

VATS具有创伤小、术后疼痛轻、并发症少、住院时间短和美容等优点。缺点是手术需要单肺通气, 呼吸功能不全的患者难以承受, 肿块与周围组织明显浸润或胸腺黏连将增加手术难度, 使手术时间延长。

扩大的电视胸腔镜胸腺切除术( v ideo-assisted thoracoscopic extended thymec-tomy, VATET ) ( T-2b)一般是双侧探查, 常规清除胸腺和胸腺周围脂肪, 颈部切口暴露喉返神经清除颈部胸腺组织(同颈部切口), 但一般不切除纵隔胸膜。经胸腔镜胸腺切除术又衍生出其他新技术。机器人辅助经胸腔镜下胸腺切除术影像可以达到三维、放大12倍的效果, 同时手术臂操作更精确, 但是否切除更彻底需要进一步研究。

还有电视胸腔镜剑突下胸腺切除术 、胸骨下纵隔镜术等。

3、胸骨正中劈开胸腺切除术(标准和扩大): 分别称之为T-3a和T-3b。

由Blalock等开创的标准胸骨正中劈开胸腺切除术, 清除胸腺和脂肪组织约70%~ 80%, 目前已经弃用。

M asaoka 等采用经胸骨正中劈开扩大的胸腺切除术( T 􀀁3b), 胸腺暴露好, 能完整地切除胸腺, 清除前纵隔所有脂肪组织, 清除胸腺和脂肪组织约85% ~ 95%。优点是手术野显露好, 操作方便, 目前仍然是大多数胸外科医生常用的手术方法, 但该术式创伤大, 切口长, 破坏了胸廓及胸骨的完整性, 术后恢复时间长。且可能在颈部残留少量胸腺组织和损伤喉返神经或膈神经。

4、 经颈、胸骨联合胸腺切除术: 称之为T -4。

Jaretzk i等研究发现胸腺广泛分布于颈及纵隔, 故倡导∀ 最大的#胸腺切除术( 颈胸联合切口, 命名为M ax ima l)。该手术胸腺组织切除率达98% ~ 100%, 有效率达72% ~ 95%, 被认为是治疗MG 的标准手术方式。按照en-bloc原则清除, 切除范围包括胸腺、颈、纵隔胸腺组织、颈、纵隔脂肪组织、两侧纵隔胸膜、心包前脂肪组织等。术中注意保护喉返神经、膈神经、迷走神经。

五、外科手术的效果评价在前瞻性随机对照研究之前, 如何评价各种手术的疗效缺乏统一的标准。因为患者的性别、年龄、术前病程、疾病的严重程度、免疫抑制剂包括激素的用量、治疗反应评价标准、手术时机、手术方式等都影响到治疗效果。目前对胸腺切除术一般采用Kaplan-M eier法生存分析, 通过多因素分析确认有意义的变量, 风险度(HR)用来校正随访的时间长度和失访。

Sonett等在一篇关于胸腺切除术的评述文章中, 对以上提及的几种术式进行了缓解率(粗率)分析(图3)。如图中所示, 5组手术术式的六年缓解率分别为62%、51%、48.7%、45%和25%。因此残留胸腺越少, 效果越好。

从理论上讲,颈、胸

联合胸腺切除可以达到切除全部胸腺组织的目的, 然而, 颈部外科手术需要有经验的胸外科医师或者相关学科外科医师协助手术。如果微创手术证实治疗MG有效, T-1b和VATET 也是很好的选择, 而单侧VATS目前还需进一步研究确定疗效。T-1a和T-3a由于切除不彻底, 因此效果也不佳。但是上述结果并非前瞻性对照研究, 手术术式的选择需要与神经科医师协商, 也要考虑到手术路径、外科医生的经验等。既要注意清扫彻底, 减少胸腺组织残留, 也要避免损伤喉返神经、迷走神经和膈神经。因此, 我们建议胸外科医师与神经科医师组成MG 研究小组, 进行前瞻性随机对照研究, 比较分析胸腺切除与内科治疗( 强的松) 的疗效, 进一步还要研究胸腺切除术式的比较。总之, 胸腺切除术是治疗MG 最有效的方法。在安全的前提下, 尽可能彻底切除胸腺组织, 才能取得更好的疗效。同时需要对各种胸腺切除术的疗效进行对照研究。

［此帖子已被 天山雪莲 在 2013-1-22 8:30:09 编辑过］

我才做了胸腺瘤手术25天，希望可以MG好转

手术做了一年半了，效果也不是很明显。

手术做了差不多2年了，感觉效果还是不错的。比不做手术前要好很多。

想想就头大了