浅谈糖皮质激素的合理使用

杨秋敏

(汾阳医院．山西汾阳032200)

[摘要】糖皮质激素又称皮质激素，是一组类目醇药物。糖皮质激素为维持生命所必需，对人体的生理作用是多方面的。超生理量的糖皮质激素具有抗感染、抗过敏和抑制免疫反应等多种药理作用，常被运用于治疗各类应激反应、免疫性疾病和炎症状态。其临床应用非常广泛，但是不适当的使用或长期大剂量使用可导致多种不良反应和并发症，甚至危及生命。本文通过阐述糖皮质激素的药理作用、副作用和一些不良反应，提出了合理使用糖皮质激素的方法。

[关键词】糖皮质激素；不良反应；合理使用

[中图分类号]R586 [文献标识码】A [文章编号】1 671—5098(2007)22—2995—03

Abstract：Glucocorticoid sal soknown as glucocorticoid，a group of steroid drugs．Glucocorticoid to sustain life are nec—essary to the biological role is multifaceted．The super—physiological glucocorticoids have anti-infective,anti—allergy andsuppression of the immune response to various pharmacologicaleffects，often applied to the treatment of all types of stress

response，autoimmune diseases and inflammation，Its clinical application is very extensive，but improper use or long-term useof large doses can lead to a variety of adverse reactions and complications，or even life-threatening．Th is paper described theglucocorticoid pharmacological effects，side effects and adverse reactions，the reasonable use of glucocorticoids method．

1 糖皮质激素的作用机制

1．1生理来源和分泌调节

糖皮质激素是由肾上腺皮质最中层束状带分泌的一种代谢调节激素，体内糖皮质激素的分泌主要受下丘脑一垂体前叶一肾上腺皮质轴调节。由下丘脑分泌的促肾上腺皮质激素释放激素(CRH)进入垂体前叶， 促进促肾上腺皮质激素(ACTH)的分泌，ACTH则可以促进皮质醇的分泌。反过来糖皮质激素在血液中浓度的增加又可以抑制下丘脑和垂体前叶对CRH和ACTH的分泌从而减少糖皮质激素的分泌．ACTH含量的增加也会抑制下丘脑分泌CRH，这是一个负反馈的过程，保证了体内糖皮质激素含量的平衡。内源性糖皮质激素的分泌有昼夜节律性，午夜时含量最低，清晨时含量最高。此外机体在应激状态下，内源性糖皮质激素的分泌量会激增到平时的10倍左右。

1．2 生理效应

促进糖异生，减少外周组织对葡萄糖的摄取和利用，升高血糖，也会使肝糖原肌糖元的合成增加。促进肝外组织的蛋白质代谢，减少蛋白质合成，增加血清中的氨基酸含量和尿素氮的排出。促进脂肪分解代谢，减少合成代谢，使血液中甘油和脂肪酸含量增加。还会因此而增高血液中胆固醇的含量从而激活四肢皮下的脂肪酶活性，分解四肢皮下脂肪。使之重新分

布到脸胸腹背及臀部，造成向心性肥胖。有弱的盐皮质激素样作用，可显示排钾保钠作用。

1．3 药理作用

1L31抗炎作用：这主要来自于：增加血管张力，降低血管同透性，拮抗组胺等炎性介质对血管的扩张作用，减轻局部充血，减少白细胞和体液的渗出。稳定溶媒体膜，减少因为溶酶体破裂而造成的组织蛋白酶和水解酶释放．减少组织分解和炎性介质释放。抑制中性白细胞、单核细胞和巨噬细胞向炎性部位聚集。抑制磷脂酶A2的活性，减少膜磷脂向花生四烯酸的转

化，而花生四烯酸正式很多炎性介质如前列腺素、白三烯、血小板活化因子的生物合成前体。抑制白介素、肿瘤坏死因子、干扰素等与免疫反应相关的细胞因子的合成与释放。

抑制合成纤维细胞DNA合成和毛细血管增生，阻碍胶原沉积，抑制肉芽组织形成。

1_3．2 免疫抑制作用 除抗炎作用中提到的与免疫系统有关的作用之外，糖皮质激素还可以抑制B细胞向浆细胞的转化，减少抗体的生成；抑制体液免疫，减少抗原抗体反应之后

引起的攻击性物质的释放。

13．3 抗毒素作用 糖皮质激素虽然对新军外毒素没有任何作用，但有强大的抗细菌内毒素作用．减少内源性热源物质的释放，有良好的退热作用和对中毒症状的极大改善作用。

13．4 抗休克作用 这是抗炎免疫抑制和抗内毒素作用的综合的结果，糖皮质激素能够抑制肾上腺素、去甲肾上腺素、加压素、血管紧张素、5一HT等递质的缩血管作用，改善微循环．其稳定溶酶体的作用可以有效减少心肌抑制因子的释放．从而维持正常的心输出量和维持内脏的血液循环不受血管收缩

的影响。

13．5 影响造血系统增加红细胞和血红蛋白的生成，使小板和县委蛋白原增加 使中性白细胞进入血液循环的量增加．单核细胞淋巴细胞嗜酸性和嗜碱性白细胞减少。

l3．6 中枢兴奋作用 减少脑内抑制性抵制GABA的含量．造成中枢兴奋．产生欣快感、激动、失眠等症状。

13．7 促进胃酸分泌。

13．8 抑制松果体褪黑素的分泌。

13．9 减少甲状腺对碘离子的摄取清除和转化。

2 糖皮质激素的不良反应

糖皮质激素的临床应用非常广泛，但是不适当的使用或长期大剂量使用可导致多种不良反应和并发症，甚至危及生命。常见的不良反应有：

2．1 库欣综合征 长期超生理剂量应用可引起水、盐、糖、蛋白质及脂肪的代谢紊乱，表现为向心性肥胖f俗称满月脸、水牛背)、痤疮、多毛、无力、低血钾、浮肿、高血压、糖尿等。一般无需特殊处理，在停药后可自行消失，必要时可对症治疗。凡有高血压、动脉硬化、心肾功能不全的患者应慎用糖皮质激素。对同时应用强心甙和利尿剂的患者应注意补充钾盐。

2．2 诱发或加重感染糖皮质激素的抗感染作用，其主要机制是抑制炎症促进因子；抑制抗原抗体反应；降低毛细血管通透性，减轻毒素对机体的损害，从而减轻炎症反应的症状。但激素无抗菌能力，而且抑制抗体形成，干扰体液和细胞免疫功能，使感染扩散。由于糖皮质激素有强大的抗细菌内毒素作用，可减少内源性致热原的释放，并能抑制下丘脑对致热源的反应，有较好的退热作用。在临床实践中，人们往往求效心切，把激素当成“退热药”，结果患者表面上解除了发热，但感染却扩散，病情进一步发展或在病毒感染的基础上并发细菌感染、真菌感染等。曾有报道4例分别为“急性化脓性中耳炎”、“左颌下急性蜂窝织炎”、“上呼吸道感染”、“结核性脑膜炎”患者．因治疗中滥用激素而死亡。所以一般感染性疾病应用激素必须严格掌握用药指征，且剂量宜小，疗程宜短；仅重危细菌感

染出现严重毒血症者可短期应用大剂量激素．且必须同时应用足量有效的抗感染药物。病原不明的细菌感染、耐药性细菌、真菌及病毒感染均应忌用。

2．3 精神神经症状此症多在使用激素数日后发生，偶可在注射激素1次后发生。激素可增强多巴胺一13羟化酶及苯乙醇～N一甲基转换酶的活性，增加去甲肾上腺素、肾上腺素的合成，去甲肾上腺素能抑制色氨酸羟化酶活性．降低中枢神经系统血清素浓度，扰乱两者递质的平衡，出现情绪及行为异常。

可见欣快感、激动、不安、谵妄、定向力障碍、失眠、情绪异常、诱发或加重精神分裂症、类躁狂抑郁症，甚至有自杀者。大剂量还可诱发癫痫发作或惊厥。故有精神病倾向、精神病患者应禁用或慎用。一旦出现精神症状应及时停药，同时使用镇静剂．并加强心理疏导及监护

2．4 诱发或加重溃疡、出血、穿孔糖皮质激素可促进胃酸和胃蛋白酶的分泌，减少胃黏液分泌，加强蛋白质分解代谢和抑制蛋白质合成，使胃黏膜失去保护和修复能力，故能诱发或加剧溃疡病，甚至引起出血、穿孑L的危险。为防止这一反应可同时加用制酸药。

2．5 骨质疏松糖皮质激素一方面可抑制肠道对钙离子的吸收，抑制成骨细胞活力；另～方面能促进甲状腺素的分泌而加强破骨作用，从而导致骨质疏松。因此，对长期或大剂量应用激素者应定期进行放射学检查，一旦发现有骨质疏松即应停药或配合补钙、维生素等治疗。

2．6 肌萎缩、伤口愈合及儿童生长发育迟缓 糖皮质激素能促进蛋白质分解和抑制蛋白质合成．造成负氮平衡．使肌肉萎缩和儿童生长发育迟缓，又能延缓肉芽组织的形成．可引起伤口愈合。

2．7 类固醇糖尿病糖皮质激素能促进糖原异生．对抗胰岛素，抑制组织对葡萄糖的利用，引起血糖升高和糖尿。糖皮质激素还能加重高糖诱导的胰岛素抵抗．其作用机制与影响胰岛素信号蛋白的磷酸化及蛋白表达等因素有关。患者一旦出现血糖升高应当停药或控制饮食或使用胰岛素。

2．8 皮肤病变 面部皮肤对激素最为敏感．常见的有黑斑、皱纹、毛细血管扩张、多毛、痤疮、红斑反应、激素依赖性皮炎等。

2．9 增加 IL,脑血管疾病的风险据《心脏》杂志(heart，2004，90：859—865)上的一项报告，口服糖皮质激素增加25％ 的心或脑血管疾病风险。

2．10 诱发眼病 滥用激素滴眼液可诱发青光跟、白内障、眼色素层发炎及角膜变厚、角膜伤口愈合减慢等。

3 糖皮质激素的合理用药

3．1 糖皮质激素治疗感染性疾病应注意药物的合理使用，由于糖皮质激素能够在短期能迅速抑制一些炎症反应．可以收到很好的“疗效”，因此有些医生经常使用糖皮质激素来治疗感染，一期良好的治疗效果。但实际上这对患者的痊愈是没有帮助的。这一点从上述糖皮质激素的作用机制可以明显地看出来因此在糖皮质激素的使用上应该慎重．只有在感染造成的炎性反应非常严重一直于威胁到患者生命的情况下，才可以短期大剂量使用糖皮质激素环节症状。长期使用糖皮质激素治疗慢性疾病如一些自身免疫病则应注意合理使用内源性糖皮质激素分泌的昼夜节律，在正常

情况下人体内皮质激素浓度在清晨最高可达最低时的4倍．在清晨服用糖皮质激素类药物，可以是外源性和内源性皮质激素在血液中浓度变化同步，减少对下丘脑一垂体前叶一肾上腺皮质轴的冲击，减少对下丘脑一垂体前叶的反馈性抑制。3．2 以下是一些糖皮质激素类药的使用方法

游离型氢化泼尼松的预期作用时间为ld．最适合每天给药．应尽可能口服．肌注也可。若担心其盐皮质激素的作用，可选用效价稍高一点的甲基氢化泼尼松。每2d一3d给药一次．可选用醋酸氢化泼尼松或醋酸甲基氢化泼尼松。地塞米松原则上是一次性给药每天每千克体重0．25mg，使用目的不同，用量不同。氢化泼尼松、甲基氢化泼尼松抗炎、抗过敏是每天每千克体重0．5mg—lmg，抗肿瘤或免疫抑制是每天每千克体重2mg或以上。重度关节炎应用以作用强、短中效的皮质激素为好，口服氢化泼尼松每天每千克体重0．5mg—lmg，也可关节腔局部给药。炎症型皮肤疾患，原则上选用作用时间短的氢化泼尼松、甲基氢化泼尼松和去炎松，必要时配合抗组胺药使用。免疫性疾患时，如天疱疮、类天疱疮、红斑狼疮样征候群、自身免疫溶血性贫血、免疫性血小板减少症等，血细胞形成异常情况下．糖皮质激素为首选药，初期用氢化泼尼松，甲基氢化泼尼松，每天每千克体重2．2mg一6．6mg，有报道最初剂量每天每千克体重6．6mg，适用7d—lOd，或到出现反应后每天分2次，12h给药1次。之后每天1次，连用7d，再以半量，天1次，连用7d，最后隔天一次。但要牢记的是并非所有的自身免疫性患者，都用同一剂量就能改善。3I3 糖皮质激素在治疗风湿性疾病中的合理使用糖皮质激素的使用需在风湿病专科医生指导下进行。在

疾病的急性期、活动期需用足量糖皮质激素．甚至用甲基强的松龙冲击，待病情稳定后，逐渐减量，寻找最小维持量。切忌突然停药，以免出现“反跳”致使病情加重。应用糖皮质激素治疗的适应证有：系统性红斑狼疮、结节性多动脉炎、大动脉炎、巨细胞动脉炎、白塞病等，混合结缔组织病、少年或成人斯蒂尔病、脂膜炎、风湿性多肌痛以及硬皮病、干燥综合征病人出现内脏损害时。糖皮质激素在类风湿关节炎中应慎用，因为仅能控制症状而不能阻断病情发展．而且长期使用还会出现骨质疏松、股骨头坏死等副作用。糖皮质激素用量因不同疾病及其病情活动程度而异，如活动期红斑狼疮，通常剂量为强的

松每日40mg～60mg(每公斤体重0．5mg～1．Omg)，病情严重时用甲基强的松龙冲击。清晨顿服可减少激素的副作用。风湿性疾病，由于本身就存在免疫紊乱，易发生感染，再加上长期服用激素．防御功能下降，更易出现各种感染如细菌、结核菌及霉菌等，感染常常是造成病人死亡的重要原因之一

。因此，在糖皮质激素治疗前，一定要明确病人有无潜在感染，一般应先控制感染再考虑使用激素，但有时病人病情凶险，为挽救生命可在积极抗感染同时使用激素，并给予有力的支持治疗。风湿病初期，用激素可使病情有明显好转，这种效果往往具有过分的吸引力，导致激素的滥用，或因激素的副作用又使一些人望而生畏．不坚持用药．以上两种做法都会给治疗带来危害．使病情加重，所以希望病人和医生配合，在医生的指导下合理用药，掌握治疗时机，取得最好的效果。

4 总结

据处方调查，临床上使用频率最高的药物为抗生素、激素和维生素．其中激素主要是指糖皮质激素。糖皮质激素具有极为强烈的生理和药理作用，在糖、蛋白质及脂肪三大物质的代谢中具有重要调节作用，对多种组织器官的功能有重要影响。糖皮质激素类药物的广泛应用挽救了无数的病人．但与其有关的各种副作用亦造成不少问题，如常常掩盖病人的一些重要症状，而且滥用十分普遍．因此合理应用糖皮质激素类药物

非常必要。

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(收稿日期：2007—05—03)