重症肌无力的病因病机及辨证论治探讨

刘继刚

关键词 重症肌无力 病因病机　辨证论治 学术探讨

    重症肌无力(MG)是一种神经肌肉传递功能出现障碍的自身免疫性疾病，中西医治之，均颇为棘手，且迁延难愈。笔者在跟随况时祥教授临床中发现，根据本病的病因及发病机理，应用中医药辨证治疗常能取得较为满意的疗效，现就个人跟师学习及临床体会，对本病的病因病机及辨证论治试作如下探讨。

1　病因病机

　　重症肌无力目前尚无特定的中医病名与之对应，但其临床表现在古医籍中却有类似记载，属痿证范畴。《素问-太阴阳明论》说：“四肢皆禀气于胃，而不得至经，必因于脾，乃得禀也。今脾病不能为胃行其津液，四肢不得禀水谷气，气日以衰，脉道不利，筋骨肌肉皆无气以生，故不用焉。”《素问·痿论》说：“宗筋弛纵，发为筋痿。”《灵枢·本神》说：“脾气虚则四肢不用。”《灵枢·大惑论》说：“五脏六腑之精气，皆上注于目而为之精……精散则视歧，视歧则见两物。”《辨证奇闻》云：“脾胃居中而运以精微，以灌注四肢，是四肢所仰望者，全在脾胃之气也，倘脾胃一伤，则四肢无所取资，脾胃病而五脏俱病矣。”综观以上论述，可知此病的发病乃是由于先天禀赋不足，饮食失宜，导致脾肾亏虚，气血不足，机体肌肉失养而发病。脾与胃相表里，为后天之本，居于中焦，为气血生化之源；又职司运化，为气机升降出入之枢纽。上下睑属脾，若脾失健运，脾虚气陷，则升举无力，故眼睑下垂；脾虚失运胃受纳无权，则升降枢机不利，水谷精微不运，气血生化乏源，四肢百骸、肌肉筋脉失养，而出现肌肉、四肢无力，吞咽困难，纳呆，便溏；脾气主升，上充于肺，与肺吸入自然界清气积于胸中而为宗气，以贯心脉，而行呼吸，若胸中之大气下陷，肾不纳气，气难归根，则气息将停，危在顷刻。

 　肾为先天之本，元气之根。肾藏精，主骨生髓，四肢百骸均赖肾中元阴元阳滋养而生长，若肾气不足，肾精亏损。引起脏腑功能衰退，气血亏损。精血同源，精血亏损不能上注于目，则出现复视；不能灌溉营养四肢百骸，筋骨肌肉无以资生，则筋骨萎软，肌肉枯萎，身疲乏力；午后阳气衰，故症状较午前加重。 　　笔者认为，重症肌无力主要是脾肾亏虚。肌肉失养。脾为生化之源，具有运化、统血、主四肢肌肉运动等功能；肾为全身阴阳之根本，精气之所在。脾与肾的关系尤为密切，两者相互滋养相互为用，脾之健运、化生精微须借助于肾阳的温煦，所谓“脾阳根于肾阳”。肾中精气亦有赖于水谷精微之充养，所谓“元气非胃气不能滋之”。若一方阳气虚损，必伤及另一方，致脾肾两虚，气血不足，肌肉失养，宗筋弛纵。另外，重症肌无力的形成，往往是一个慢性过程，出现气弱血虚不能濡养筋肉所致症状时，大多已经历一个漫长的病理阶段，“久病必虚”， “久病必瘀”，导致邪留正伤，痰湿内生，与血瘀互为交结，凝聚不散，又可加重病情发展。

 　　2　辨证用药

 　　MG的病机虽然主要是脾肾亏虚，气血不足，致肌肉筋脉失养而成痿，但是由于人的体质有阳性、阴性之不同，再兼地域、气候、生活、饮食、年龄等各有不同，所以在临床表现出来的证候千变万化。但万变不离其宗，治疗MG时，应抓住“脾肾亏虚”这一主要病因病机，将补脾益肾贯穿于治疗的始终，并随证变法。药随证变。

　　由于脾肾亏虚之病机贯穿于病程的始终，脾肾的盛衰影响着本病的发展与转归，故调理脾肾尤为关键。宗“善治精者，能使精中生气”，“善补气者，能使气中生精”之观点，“立补脾益肾”为治疗大法，况师以补中益气汤为基础，结合自己多年的经验，筛选药物，组成补脾益肾强肌方。方中重用黄芪，甘温大补脾气；党参、白术补脾益肺，同助黄芪加强补气之功，大举生发之气；制附片、肉桂、仙灵脾、菟丝子、生地、何首乌补益肝肾，填精补血壮筋骨，当归养血生气；升麻、柴胡升提下陷之气，助黄芪升举阳气，陈皮理气疏壅，使补而不滞；甘草和中、调和诸药。以上诸药组成主方，使脾肾之阳气得以鼓舞，筋脉得养，皮毛得濡，机体强壮，肌无力自除。

   　因MG病情缠绵顽固，治疗难度较大，在补脾益肾强肌方基础上，还须注意：①黄芪应重用，通常宜45g以上，甚至用至200g，使脾胃健运，气血充足，肌肉强健，起到事半功倍之效。此外，要分阴阳，偏阴虚者配太子参，偏阳虚者配党参。②应用温热药补肾壮阳的同时，要注意兼顾滋阴之法，故选择附片、肉桂等药的同时，还注重选择生地、何首乌、枸杞、菟丝子等温而不燥，补而不腻，温润并施的药物。③在临证中，对MG伴有其他病症时，应因不同病症随症加减，如伴甲状腺功能亢进者。加山慈姑；伴高血压者，加磁石、钩藤。④宜数法并用，多向调节。脾气虚损，则血行失其动力，肾气不足。温运无权，则血易凝滞，二者皆可导致瘀血产生，阻滞经络，以致气血运行不畅，肌肉筋脉失于温养，从而加重肌无力等症，故治疗上须兼活血化瘀，配用丹参、赤芍等。脾虚失运，或肾虚温化无权，皆可导致水湿内生，留而不去，化生浊毒，浊毒之邪作用于脾肾及肌肉筋膜等，腐害其形质，损伤其功能，势必导致病情更加沉重顽固，因此治疗上当配合解毒泄浊法，在复方中加入如漏芦、竹茹等。⑤麻黄配补肾温阳药物则通络走窜全身上下，通透关节，使元气布达内外，而不具有发表的作用，可酌情加用。叶天士在《临证指南医案》中认为“久病人络”，故在本病的发病伊始即用“通络”之品，能达到缓解病情之目的。⑥MG是一个以脾肾虚损为主的慢性病，恢复慢，病程长，易反复，必须长期用药，如此疗效才会巩固持久。此外，长期使用大量补气益精之剂，易呆滞胃气，影响脾胃纳化功能，“胃气一败，百药难治”，故在用药中还须选配砂仁、焦三仙等助运流动之品。

　3　病案举例

　王某，女，34岁。2006年10月8日初诊。主诉：两侧上眼睑均下垂4月。病史：4月前开始发现右眼睑下垂，3天后左眼睑亦下垂，曾赴某医院神经内科诊治，经查：新斯的明实验阳性，诊断为重症肌无力。服用强的松、呲啶斯的明等药物治疗，病情时好时坏。来诊时见：患者双眼脸下垂，睑裂如缝，复视，吞咽困难，饮水反呛，面色倦怠，腰酸，四肢萎软无力，舌淡、苔白，脉沉细。检查：新斯的明试验阳性；x线片示{胸腺无增大。临床诊断：重症肌无力(脾肾亏虚证)。治法；补脾益肾，益气活血。处方：黄芪140g，柴胡、升麻各6g，当归、制附片(先煎)各12g，肉桂9g，菟丝子、炒白术、仙灵脾、漏芦、党参各15g，焦山楂、陈皮、麻黄各10g。30荆，水煎服。1月后复诊：诸症明显好转，呲啶斯的明、强的松减量一半，舌脉仍同前。上方减肉桂为6g，加枸杞、制首乌各12g。40剂，水煎服。2007年元月5日再诊：诸症已消失，开始停用一切西药，已能胜任一般劳动。再投下方，巩固疗效。黄芪120g，肉桂、升麻、细辛、柴胡各5g，当归、党参、制附片(先煎)、仙灵脾、枸杞各12g，漏芦、菟丝子、炒白术各15g，焦山楂、陈皮各9g。30剂，水煎服。