[分享]邓铁涛医案与研究 - 重症肌无力病友之家

例3. 陈某，男，21岁，住院号136292。

患者胃四肢无力半年，吞咽困难，呼吸困难一周于2001年2月23日入广州市某西医院，诊断为重症肌无力危象，进行抢救气管插管、上呼吸机、插胃管，使用西药包括抗胆碱酯酶药、激素、抗生素、白蛋白等，四天花费五千元且病情无起色，于2月28日转入广州中医药大学一附院。

诊见：急性重病容，颈软头倾，眼睑下垂，轻度突眼，四肢无力，卧床不起，吞咽困难，声音嘶哑，发声不出，口唇颤动，口角流涎，腹泻烂便日5-7次，苔黄腻，脉浮数。检查：体温38.7度，脉搏88次/分，呼吸23次/分，血压110/75mmHg，心率90次/分，律整，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音，双肺呼吸音减弱，腹软，无压痛及反跳痛，双肾区无叩击痛，双下肢无水肿，四肢肌力III级。胸透示右下肺感染，血白细胞19.9X10（9）/L。

西医诊断：重症肌无力危象（重度激进型），肺部感染。

中医诊断：痿证（脾胃虚损，大气下陷）。

治疗方案：（1）中药强肌健力口服液三支（每支规格10ml），每日三次，鼻饲入药。（2）中药制剂黄芪注射液每天20ml静脉点滴以益气健脾。（3）新斯的明注射液0.5mg于三餐前半小时肌注，并告诉病人家属，注射该药后15分钟至半个小时，患者吞咽困难将改善，应抓紧时机吃饭或其它流质，只有通过正常饮食，脾胃之气方易恢复，打针之目的，是为了帮助病人恢复三餐正常的饮食。（4）使用普通的国产消炎药如青霉素，红霉素、氯霉素联合等。（5）激素不可骤停，但也不大量使用，地塞米松每天只用5mg静脉滴注。（6）支持疗法，不用白蛋白等贵重药，只用普通能量合剂。（7）鱼腥草注射液10ml与生理盐水20ml混合雾化吸入，稀释痰液方便吸痰。

治疗结果：3月3日，患者已不发热。3月5日，患者吞咽困难改善气促减轻，已能从口中进食，大便稍稀，予拔胃管，停止肌注新斯的明。3月9日，全身体力好转，微咳，咯吐少量白色泡沫痰，但已无需吸痰，声音嘶哑改善，能发出低微的声音、二便调。3月13日，停止吸氧。3月16日，可以下床行走。其后病情基本稳定，于3月21日出院，住院22天，费用8300元。追踪情况，现已能生活自理，从事轻体力工作。

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例4. 伍某，男，30岁，住院号148723。

患者于1996年无明显诱因出现双眼睑下垂，复视，四肢无力，吞咽困难，语言构音不清，经诊断为重症肌无力，长期口服西药强的松、溴吡斯的明以及中药治疗。2002年6月2日因感冒发热，咳嗽痰涎，诱发呼吸困难，吞咽不下，四肢无力加重，2002年6月8日急诊入广州某西医院重症监护室，经使用高能抗生素、激素、新斯的明、溴吡斯的明、丙种球蛋白等药物治疗，病情仍无好转，再使用环噒酰胺，病情急转直下，患者全身瘫软，呼吸将停，危在倾刻，遂同意转院，于2002年6月11日上午转至我院。

诊见：神倦，呼吸气促，吞咽困难，痰涎壅盛，四肢无力，眼睑下垂，颈软无力抬起，痰多，上腭及咽部有散在白色薄膜，舌质淡胖，舌苔白腻，脉微细弱。实验室检查：白细胞总数11.3X10（9）/L。

西医诊断：1. 重症肌无力危象（迟发重症型），2. 肺部感染。

中医诊断：1. 痿证（脾胃虚损），2. 大气下陷。

根据邓铁涛教授经验，中医升阳益气，强肌健力，予补中益气汤加减，重用黄芪、五爪龙，并予强肌健力口服液每次2支，每日3次。西药继续按照原西医院激素量地塞米松每日10mg，溴吡斯的明每次60mg，每日4次。但抗生素改用普通红霉素与氯霉素各1g/d静滴。

治疗十余日，病情仍然没有好转，呼吸困难需要持续吸氧，吞咽困难无法饮食，咳嗽痰多色白，口唇四周有多处溃烂，四肢无力卧床不起，频频腹泻水样大便，舌苔白腻。双下肺可闻及干湿啰音。痰培养为白色念珠菌生长，大便涂片发现真菌。连续两次检查仍为上述结果，考虑诱发重症肌无力危象之感染性质为真菌（白色念珠菌）感染，停用抗生素改用抗真菌药物治疗，病情仍未有起色，于6月17日特邀邓铁涛教授会诊。

邓老分析病情，认为白色念珠菌感染中医属于鹅口疮范畴，患者长期使用激素、抗生素，使用免疫抑制办法治疗，脾胃之气即元气大伤，元气伤则容易并发各种疑难病症，真菌（念珠菌）感染乃为其一。此为标实本虚之证，处方如下：黄芪90g，太子参30g，川萆薢15g，藿香12g，柴胡10g，升麻10g，白术12g，冬瓜仁30g，浙贝母10g，陈皮3g，甘草3g，珍珠草20g。

服药三剂，患者口唇四周多处溃烂已结痂，上腭及咽部黏膜白色薄膜消失，咳嗽减轻，痰涎减少，无腹泻，但仍有吞咽困难，四肢乏力，语言欠清利，双肺仍可闻及少许湿啰音。继续以上方治疗，并停用抗真菌药物，激素亦减量为强的松每日60mg（相当于地塞米松8mg，原用量为10mg）。

6月25日，患者病情明显好转，停止吸氧，眼睑下垂，无复视，可进食软饭，语言较流利，可以自己下床行走，四肢肌力增强，痰少，无咳嗽，双肺呼吸音清，复查X光胸片，双下肺感染已吸收。

三日后步行出院，随访半年，至今健在，生活自理并可从事轻体力工作，强的松减为每日20mg。

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例5. 易某，男，12岁。

2003年4月10日由湖南湘雅医院转入我院ICU，住院号158344。家长代诉患儿眼睑下垂两个月，四肢无力，不能吞咽、呼吸困难一个月。患儿于2003年2月初无明显诱因出现眼睑下垂，复视，朝轻暮重。3月5日突然病情加重，四肢无力，呼吸气促，吞咽困难，遂入住湖南湘雅二院，行头颅、胸腺CT检查未见异常，先后用甲强龙冲击疗法，并口服溴吡斯的明、强的松、弥可保、抗生素等药治疗，因病情逐渐加重，呼吸困难、吞咽困难不能改善，于3月8日行气管切开术使用呼吸机辅助呼吸。经抢救后病情好转，但无法脱机拔管，遂于4月10日入住广州中医药大学第一附属医院。接诊时见：呼吸困难、自主呼吸将停，口唇紫绀，四肢全身无力，精神极差，气管切开套管口分泌物涌出，双肺闻及痰鸣音，血氧饱和度83%. 中医诊断：大气下陷（脾胃气虚）。西医诊断：重症肌无力危象；肺部感染；营养不良（中度）；气管切开术后。入院后即按ICU常规护理（特级护理），及其他药物对症处理。

4月13日，患儿开始发热，体温最高达39.5度，血象白细胞29.1X10（9）/L，床边胸片右肺上叶不张，右肺上叶、左肺感染，痰液细菌培养“鲍曼氏溶血不动杆菌”，考虑重症肌无力危象合并严重肺部感染，长时间气管切开通气困难以至肺不张，长时间不能进食导致严重营养不良，时体重仅17kg。4月17日，患儿家属绝望，自行拔出呼吸机接口离去。

4月18日，复查胸片示：右肺上叶及左肺不张，伴右中下肺代偿性气肿。邓教授亲自来到ICU看望患儿，并拿出5000元，说小儿生机蓬勃，也许还有生还之机。ICU主任当即重上呼吸机，鼻饲溴吡斯的明、强肌健力口服液每日60ml，中药以补中益气汤加减，处方：北芪45g，五爪龙30g，太子参30g，白术15g，当归10g，升麻10g，柴胡10g，山蓃肉10g，薏苡仁20g，紫河车5g，甘草5g，陈皮5g。

4月21日，病情好转，神志清楚，体温下降至37度，痰涎分泌物减少。患儿用手写字问邓爷爷为什么要救他？邓铁涛教授回答患儿两句话，一是学雷锋，二是希望孩子长大报效祖国。中药仍以上方加减，患儿病情渐趋稳定，并于5月7日顺利拔管。

5月12日，患儿危象情况基本得到控制，转入内科。患儿虽渡过了危险期，但体质非常虚弱，只有18kg，邓铁涛教授认为脾胃为后天之本，要让患儿吃饱饮足，不拘泥儿科会诊的意见（其意见是按照每千克每天50ml入量，患儿17kg每天不超过800ml，包括补液鼻饲在内），患儿体量轻是由于长期吞咽不下造成，要利用胃管，多鼻饲营养膳食，同时鼓励患儿自行吞咽。除能全力每天500ml外，可加医院营养室配制“力衡全临床营养膳”每次200ml，每日2次。中药仍以强肌健力口服液鼻饲，黄芪注射液静滴。由于患儿鼻饲进食量增加，体重在一周内增至21kg，精神好，体力增，可下地行走。

5月19日查房见：患儿举颈无力，构音较前转清，可以自行吞咽，眼球运动左转、上翻较差。行走自如，体重明显增加，10日左右增加5kg.舌淡苔稍腻，右寸脉浮滑，双尺脉弱。邓教授认为证属脾肾亏虚，拟方如下：

北芪40g，党参20g，当归10g，白术12g，升麻6g，柴胡6g，桑寄生30g，薏苡仁20g，菟丝子12g，狗脊30g，五爪龙30g，楮实子12g，甘草5。水煎服，每日一剂。

至5月23日，拔除胃管，饮食恢复正常，重症肌无力危象基本治愈。

5月29日查房，患儿呼吸吞咽顺畅，四肢有力，声音响亮，惟眼睑轻度下垂，而体重已增至24kg。舌淡苔薄黄，脉弱。邓教授认为证属脾肾虚损，适当活动，避免剧烈运动，症状消失后仍需服药两年以巩固疗效；继续加强营养支持，每餐不要过饱。中药以健脾益肾为主，守上方加大五爪龙用量至50g。嘱可带药出院，患儿于6月9日出院，家属赠送锦旗：“最好医院，救命之恩”。随访至今，患者病情未再反复，已能正常上学。

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例6. 陈某，女，38岁，住院号146581。

患者八岁时出现眼睑下垂等症，诊断为重症肌无力，治疗一年后病情好转，之后一直未再服药。1999年发现高血压病，一直服用心痛定控制血压，有家族高血压史。2002年3月初出现全身乏力、四肢酸痛、右眼睑下垂等症，经某西医院检查，新斯的明试验阳性，治疗一月，病情逐渐加重，于2002年4月8日转入广州中医药大学第一附属医院。

入院体查摘要：T36.6度，P80次/分，R22次/分，BP140/80mmHg。慢性病面容，精神倦乏，自动体位，右眼睑下垂，眼球活动尚灵活，口腔有痰涎分泌物，颈软乏力，心率80次/分，律整，心音低钝，各瓣膜区未闻病理性杂音，双肺呼吸音清，未闻干湿啰音，肝脾未触及，双肾区轻度叩击痛，四肢乏力，腱反射存在，舌质淡胖，苔薄黄，脉沉细。

西医诊断：1. 重症肌无力（迟发重症型），2. 高血压病。

中医诊断：1. 痿证（脾胃虚损），2. 大气下陷。

中医治以升阳举陷，益气健力，予补中益气汤加减。

处方：黄芪30g，五爪龙30g，牛大力30g，千斤拔30g，党参20g，白术15g，当归10g，升麻12g，柴胡8g，法夏12g，陈皮3g，甘草5g。

并给予强肌健力口服液每次1支，每日3次。西药溴吡斯的明每次60mg，每8小时1次，口服心痛定降压。并予静滴黄芪注射液、川芎嗪注射液以益气活血。

按此原则治疗约一月余，期间患者泌尿系感染，中药以珍珠草30g易陈皮，同时配合针灸合谷、丰隆、足三里等穴位治疗，4月18日患者出现感冒，加用抗生素以预防感染，强的松由5mg生理量逐渐加大量至50mg，每日1次，中药在上方基础上略有加减。

5月4日患者症状好转，吞咽及呼吸较顺利，寐差多梦，舌质淡胖，苔浊，脉弦细。诊查：心肺未见明显异常，BP120/80mmHg。效不更方，继续按邓铁涛治疗原则，中药用上方加上紫河车温肾补精，夜交藤、素馨花疏肝养心安神。

5月28日患者恶寒半天，呈阵发性，手指、双肩臂和双下肢小腿处麻木感，双下肢乏力，大便质稀烂，量中，日一行，舌淡红，寸脉浮，尺脉弱。特邀邓铁涛教授会诊。邓老分析病情，认为重症肌无力为虚损病，患者用抗生素和激素等免疫抑制后，脾胃之气更伤，易感受外邪，故诊其脉寸脉浮，微有外感，尺脉弱，为肾虚之故也，应先祛除外感为先。

处方：北芪150g，五爪龙50g，太子参30g，白术15g，去苓15g，升麻10g，柴胡10g，陈皮3g，希莶草10g，菟丝子10g，甘草3g，薏苡仁15g，当归头12g.

二诊：5月31日。服药三剂，外感愈后，应适当加强补肾。

处方：北芪150g，五爪龙50g，党参30g，白术15g，云苓15g，升麻10g，柴胡10g，巴戟天15g，菟丝子15g，当归头15g，陈皮5g，甘草3g。

三诊：6月14日。服药半月，患者能下地行走，月经来潮，量少淋沥不净，色暗红，伴下腹胀满不适，寐可，大便质稀烂，日二行，舌红苔薄，脉细数。重症肌无力患者对于珍珠层粉、龙骨、牡蛎等重镇药必须慎用。中药处方调整如下：

北芪90g，五爪龙50g，太子参30g，白术15g，云苓15g，熟地24g，何首乌15g，肉苁蓉15g，益母草30g，薏苡仁30g，陈皮5g，甘草3g。

月经过后去益母草，继续服用。

四诊：6月24日。患者病情好转，吞咽及呼吸困难明显减轻，但由于患者三日前洗澡时不慎摔倒，膝关节酸软乏力，坐立困难，寐差，纳可，二便调，舌暗红，苔薄黄，脉弦细。中药以上方加千斤拔30g、牛大力30g、夜交藤20g、熟枣仁15g。

五诊：7月16日。患者双膝乏力，头晕，寐差，月经约40日仍未来潮，观其鼻头明亮有光泽，提示病情好转，舌质红，苔薄黄略浊，寸口脉浮，提示患者稍有外感。

处方：北芪90g，五爪龙50g，太子参30g，云苓15g，白术15g，千斤拔30g，牛大力30g，浙贝母15g，薏苡仁30g，千层纸10g，甘草3g，陈皮3g。

月经过时不行，全身不适，可加路路通20g，益母草20g通经。

7月18日患者月经来潮，无明显不适，步行出院。随访半年，病情稳定，生活自理，强的松已减量为每日30mg。

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例7. 文某，女，46岁，住院号136181。

患者因呼吸困难，四肢无力，吞咽困难加重一周入院。

患者四年前因反复咳嗽，到广州某西医院检查，CT示“胸腺肿瘤”，于1996年8月在该院行胸腺摘除术。术后不久出现呼吸困难，吞咽困难及四肢无力，2001年1月4日因肺部感染并发重症肌无力危象，再次回到原手术医院住院，经气管插管抢救及其他药物治疗如大量抗生素、激素、白蛋白、球蛋白等，病情好转，于2001年2月1日出院，住院22天，费用71000多元，患者家属难以承受。2月10日，患者又再次出现呼吸困难，继而吞咽不下。2月23日返回原医院急诊，准备又送重症监护室上呼吸机，患者及家属不愿意并签名责任自负。2月24日，患者转入我院内科二区。入院时见：呼吸困难，气息将息，四肢无力，体位被动，无法吞咽，伴心悸胸闷，腹泻，脉弱细数，舌体胖润色淡红，苔少。体查：体温30.1度，脉搏120次/分，呼吸27次/分，血压140/80mmHg，心率120次/分，律整，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音，双肺呼吸音减弱，腹软，无压痛及反跳痛，双肾区无叩击痛，双下肢无水肿，四肢肌力III级。胸透示右下肺感染，血白细胞19.9X10（9）/L。

西医诊断：重症肌无力危象（迟发重症型），胸腺瘤摘除术后。

中医诊断：痿证（脾胃虚损，大气下陷）。

查房后建议治疗方案基本同例1.但由于其是迟发重症型患者，又进行第二次危象抢救，其难度尤大。2月24日、25日使用下列药物治疗，新斯的明0.5mg于三餐前半小时肌内注射；溴吡斯的明60mg，每6小时一次；强肌健力口服液每次2支，一日3次；强的松20mg，晨顿服；雷尼替丁150mg，一日2次，以保护胃粘膜，倍他乐克25mg，每日1次，降压减慢心率。

2月26日患者仍呼吸困难，无法吞咽，气促胸闷、心悸，大便稀，日4次，小便可，舌质淡红，苔薄白，脉细。停口服西药，改由静脉给药。查房后建议予参麦针益气养阴，中药治以益气健脾。方药如下：

五爪龙60g，太子参50g，牛大力30g，云茯苓12g，白术12g，桔梗10g，怀山药15g，芡实15g，甘草3g，石斛15g，石榴皮24g。水煎，每日一剂，分二次服。

3月1日患者精神呆，呼吸困难、气促、吞咽困难有所减轻，腹泻日5-6次，服药饮食后即泻，舌质红苔薄，脉细。患者目前精神状况尚可，将新斯的明改为临时用，减轻其对胃肠影响。舒普深改为西力欣。腹泻加用思密达治疗。心悸用慢心律片口服。查房后建议，将强肌健力口服液改为每次3支，每日3次。中药如下：

北芪100g，五爪龙60g，太子参40g，去茯苓12g，白术12g，桔梗10g，怀山药15g，芡实15g，甘草3g，陈皮3g，石斛15g，石榴皮24g。水煎服，每日1剂，分2次服。

3月5日，患者仍有呼吸、吞咽困难，胸闷气促，但腹泻明显减轻，日行2-3次。停用西力欣，改用青霉素，停用复方氨基酸，改用果糖加强支持治疗，中药守上方。

3月9日，患者精神可，呼吸平稳，无胸闷、气促，吞咽可，二便调，舌质淡红，苔薄白，脉细。查房后建议：患者病情已基本稳定，但本病病情复杂，来势凶险，切不可掉以轻心。中药上方去石榴皮，余同。

3月12日，患者病情基本稳定，虽动则气促，痰涎多，但可自行吞咽，舌质淡红，苔薄白，脉细。青霉素已用一周，改为红霉素加氯霉素抗感染。

3月16日，患者病情稳定，完全停止吸氧，寐稍差，余无明显不适，舌淡红，苔薄白，脉细。

3月19日，患者体力日好，可以下床，眠差，舌淡红，苔薄白，脉细。地塞米松的量由原10mg减至6mg，中药如下：

北芪60g，五爪龙30g，党参30g，云苓20g，白术15g，怀山药20g，山萸肉15g，山慈菇10g，薏苡仁30g，枳壳10g，生龙骨（先煎）30g，生牡蛎（先煎）30g，甘草3g，陈皮3g，水煎，每日1剂，分2次服。

3月26日，患者呼吸、吞咽平顺，病情稳定，停用地塞米松，改为强的松35mg口服（上午服20mg，下午服15mg）。中药如下：

北芪90g，五爪龙30g，太子参30g，云苓15g，白术15g，千斤拔30g，牛大力30g，石斛15g，山萸肉15g，山慈菇10g，肉苁蓉15g，薏苡仁20g，甘草3g，陈皮3g。

3月29日，患者步行出院，前后住院33天，费用15130元，患者及其家属非常满意。

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例8. 陆某，男，50岁。住院号：171101。

2004年3月2日入院，患者两年前开始出现双眼睑下垂，伴有全身乏力，时有吞咽及呼吸困难，当时诊为重症肌无力，长期服用溴吡斯的明治疗，病情时有反复。一年前发现胸腺瘤，并在顺德市人民医院行手术治疗。去年12月因甲状腺肿大伴甲亢在中同医院行手术治疗，术后病情一度平稳。十天前开始出现吞咽及呼吸困难，3月2日晨8时许，上症加重遂急送入我院急诊科。在急诊科给予吸氧、吸痰及肌注新斯的明（共两次，总计1mg），后收入二内科。入院见：心慌，胸闷，呼吸浅促，痰多难咳，不能进食及说话，神志淡漠，口唇紫绀，精神倦怠，四肢无力。两肺可闻及大量痰鸣音，舌淡红苔白腻，脉细数。查血分析示：WBC：20.7X10（9）/L，尿分析：ERY250/ul 镜检WBC（++）镜检RBC（+++）颗粒管型（0-1）/lp免疫全套：IgM2.72g/L（0.60-2.63），C-反应蛋白：66.6mg/L（0-8），GLU13.54mmol/L，余检查（-）。中医诊断：痿证（脾肾虚损、大气下陷）。西医诊断：重症肌无力危象；并胸腺瘤术后；并甲状腺部分切除术后。患者入院后呼吸困难症状渐加重，出现痰阻气窒、烦躁、咒骂唇紫绀加重等症状，急上呼吸机。已向患者家属交待了病情，目前患者宜转ICU专医专护治疗。但患者及家属拒绝，坚持本科诊治。鉴于此，治疗上加强护理，注意气道管理，定时吸痰，保持呼吸道通畅，通过胃管鼻饲食物与药物。积极抗炎，加大溴吡斯的明用量，地塞米松每日10mg，静滴。加强对症支持治疗，维持水电解质平衡。

3月9日，邓教授查房。患者神清，精神好转，今晨大便两次，质中等，小便正常，查体：呼吸有力，胸廓起伏好，两肺可闻及较多痰鸣音，眼裂增宽，瞳孔直径3mm，对光反射存在，球结膜水肿，四肢肌力V-级，肌张力正常。血氧饱和度97%.胸片示：1. 拟支气管炎；2. 气管内插管。邓教授查房后指示：本病总属肾气亏虚，肾不纳气，中药功在补肾益气。方药如下：党参20g，云苓15g，白术15g，巴戟天15g，淫羊藿12g，狗脊30g，川断15g，锁阳10g，肉苁蓉12g。

上方煎药冲高丽参茶两包，分3次喂。在医护通力合作下于3月10日成功脱机。

3月15日，患者呼吸平稳，言语流利，听诊双肺呼吸音清，自觉颈部不适，咽有梗阻感，血氧饱和度100%，舌胖大苔厚浊，脉细涩。细菌鉴定：铜绿假单胞菌。地塞米松已用十余天，考虑用久效差，改为强的松每日两次口服，每日70mg。吞咽功能已无障碍，可拔除胃管。患者觉咽喉不适，但吞咽无梗阻，无呛咳，属气管插管损伤局部器官黏膜，气管拔管后一周咽喉不适症状可消失。中药以健脾益气为大法：党参20g，白术15g，茯苓30g，陈皮6g，橘红10g，巴戟天20g，苏叶10g，砂仁（后下）6g，北芪20g，甘草6g。

3月17日，患者精神较前佳，仍觉咽喉不适，吞咽欠顺畅但无呛咳，言语尚清，语声低微嘶哑，时有流涎，痰多，纳眠可，四肢肌力正常，可下床行走，二便调，舌质转淡，苔白微腻，右脉虚，以肾脉为著，重按无力，左脉弦涩。邓教授查房后指示：患者准头亮，示病情好转，有生机；患者脉象见右肾脉虚，重按为无，为肾阳不足，肾气不纳之象，左脉涩示血少，涩中带弦，示正气来复；患者时有流涎、痰多，当属气虚生痰，治疗上应在生发脾阳的基础上辅以补肾纳气，忌攻下、消导及泻下之品，以免损伤正气。方药选用补中益气汤加用淫羊藿、巴戟天及枸杞子补肾纳气，五爪龙益气除痰。北芪120g，党参30g，升麻10g，柴胡10g，当归头15g，巴戟天15g，云苓15g，白术15g，淫羊藿10g，枸杞子12g，陈皮5g，甘草5g，五爪龙50g。

3月20日，神清，精神可，言语低微清晰，进食已无呛咳，痰涎分泌减少，无呼吸困难，无发热，夜间睡眠良好，床边EKG：频发室早，未见ST-T改变。既往有心律失常史，考虑为甲亢心所致，无需特别处理。嘱患者注意休息，慎起居，防外感，多进食一些补中益气食物，如黄芪粥等，以促进疾病恢复。

患者于3月31日出院，出院时患者已能独立登上7楼而不觉得累，呼吸吞咽顺利，无特殊不适。患者写信称赞中医顶呱呱。

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例9. 荣某，男，71岁，离休干部。

患者于1989年11月因眼睑下垂，吞咽困难，全身肌肉无力在开滦矿务局总医院确诊为重症肌无力、陈旧性脑梗塞、脑萎缩，并住院治疗。1990年7月发展为呼吸肌无力，连续两次出现呼吸、心跳骤停。经西医抢救，气管切开、输血等病情缓解。于1990年11月24日出现黄疸，肝功能异常，HbsAg阳性，诊为急性黄疸性型肝炎。经中西医治疗后肝功能基本正常。靠呼吸机及溴吡斯的明（早90mg，午90mg，晚75mg，0时75mg）维持。1991年3月派人来穗索方。遂予强肌健力饮加巴戟天、枸杞子、吉林参（另炖兑服）。每天1剂。1月后颈肌无力情况明显改善，但咀嚼及吞咽仍费力，进食时呛咳。以后数月参考每次复信该院中医的舌诊、脉诊。在原方基础上，曾选加浙贝母、茯苓、何首乌、薏苡仁、枳壳、鸡血藤、淫羊藿等药二三味加减治疗。

1991年12月20日该院中医科主任来信告知，患者病情稳定，全身状况及肌力逐渐恢复。能自行走50米左右。每天坚持户外活动1小时以上。1992年4月14日拔除气管插管。7月9日该院来函告知，患者体重增加，食欲好，四肢肌力增强，每天户外活动3小时左右，行走200米距离。现仍继续通信治疗。

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[评析]

重症肌无力危象按发病的缓急可分为迟发重症型和重度激进型，其中例1、例2、例6、例7为迟发重症型，例3-5、例8为重度激进型；危象诱发的原因，例1-5为肺部感染，例2、例7、例8为胸腺瘤，其中例6还合并有高血压，例8合并有甲状腺瘤，而例9为信函救治的重症肌无力危象。危象的抢救要使用综合疗法，中西医结合。危象较重，呼吸困难、吞咽不下时，要及时上呼吸机、插管、吸氧、抗感染治疗，以上几例均使用激素和抗生素。但同时我们在抢救时，时时注重顾护胃气，注意培补先后天之本。通过胃管鼻饲强肌健力口服液和食物，大大缩短了病程。危象缓解后，主要用中医中药治疗，汤剂强肌健力饮加减，患者恢复得非常快，并且也大大降低了复发率。

对重症肌无力危象西医多主张手术摘除胸腺，但就临床观察来看，手术只能缓解一时症状，如果护理不当，仍会发生危象，一般时手术后3年内，危象发病率最高，并且做过手术的患者发生危象时症状更重，更难救治。此时纯西医治疗往往无效，如例3-例7均为著名西医院救治无效而转入我院的。近3年多，我们成功抢救了26例危象患者，无一例死亡，我们抢救的26例危象患者中，5例为胸腺瘤术后复发（经MIR检查确诊），3例也进行过胸腺摘除，但都未能避免危象的发生。本组进行胸腺摘除或胸腺肿瘤手术共计8例，占危象发生率30.76%，合并胸腺瘤未摘除而发生危象的2例，仅占7.69%. 对比来看，更显中医优势。

重症肌无力危象，通常是指重症肌无力病人在患病过程中由于病情加重或治疗不当，累及延髓所支配的呼吸和吞咽肌群，导致机体不能维持正常通气和吞咽功能，并危及患者生命的一种呼吸衰竭状态。临床主要表现为呼吸困难、吞咽困难乃至衰竭是患者致死原因，无法吞咽，脾胃化源断绝不能供养五脏，使病情进一步恶化。临床分为肌无力危象、胆碱能危象和反拗性危象。引起重症肌无力危象的诱因，一般说来大致有感染、停服药物、胸腺摘除术后、使用有关药物（如镇痛类：吗啡、度冷丁；抗生素类：卡那霉素、链霉素、庆大霉素、四环素、新霉素、多粘菌素；镇静剂：非那根、鲁米那、安定等）、大剂量激素冲击疗法、女性分娩等等。

（一）主要病机——脾胃虚损、大气下陷

重症肌无力危象，中医称之为“大气下陷”。考“大气”一词，语出《金匮》“大气一转，其气乃散”。清代医家喻昌《医门法律》日：“五脏六腑，大经小络，昼夜循行不息，必赖胸中大气，斡旋其间。大气一衰，则出入废，升降息，神机化灭，气立孤危矣。”喻昌这段话是说大气的生理及病理。近代名医张锡纯引喻昌这段话，在《医学衷中参西录》有大气下陷证的记载：“胸中大气下陷，气短不足以息，或努力呼吸，有似乎喘，或气息将停，危在倾刻。”并以升陷汤（主药黄芪）治之。故肌无力危象之呼吸困难，应属气虚下陷或大气下陷之虚损病证，由于脾气主升，上充于肺，积于胸中而为宗气（大气）司呼吸，贯百脉，如脾气亏虚，中气下陷，胸中之大气难以接续，故气短不足以息，若胸中大气亦下陷，则气息将停，危在顷刻。

邓铁涛教授根据多年临床体会，认为重症肌无力危象属于脾胃虚损，大气下陷病证。虚损，反映该病已发展到形体与功能都受到严重损坏的危重本质；大气下陷，体现该病呼吸困难，吞咽不下，气息将停，危在顷刻特点。他引李杲“脾胃一虚，肺气先绝”之语，描绘了重症肌无力危象图：

脾胃虚损大气下陷延及他脏（五脏相关）

心肺位于胸中，大气下陷，呼吸困难，心阳虚脱，危象出现。

肾为胃关，胃肾亏损，吞咽困难乃至吞咽不下，或饮水反呛。

脾虚及肾，天柱倒塌，颈软头倾，四肢、躯干乃至全身无力。

损及肺金，构音不清，声音嘶哑，咀嚼乏力，面部表情呆滞。

肝血不足，肾精亏损，眼睑下垂，复视斜视，眼球活动受限。

痰瘀互结，肺门纵隔胸腺肥大甚至肿瘤，或合并甲亢、甲瘤。

脾虚抵抗力下降，并发感染，火与元气不两立，一胜则一负。

西药相关不良反应，如腹痛、腹泻、失眠、心悸，甚至真菌感染。

（二）救治原则——中西医结合、中医为主

重症肌无力危象抢救提倡中西医结合。

1. 西医基本的处理原则（1）保持呼吸道通畅：自主呼吸不能维持正常通气量时应尽早气管切开和人工呼吸；（2）积极控制感染：可选青霉素类、头孢类、氯霉素、红霉素类；（3）糖皮质激素：静滴地塞米松10-20mg/d或甲基强的松龙10-20mg/kg.d，缓解改口服强的松0.5-1mg/kg.d；（4）插胃管鼻饲：鼻饲药和食物；（5）必要时进行血浆置换和使用丙种球蛋白。

2. 中医救治大法

广州中医药大学第一附属医院内科二区在邓铁涛教授的指导下，近三年来，以中医药方法为主，中西医结合，成功救治了26例重症肌无力危象患者，成功率为100%。邓教授救治危象之原则大法是甘温益气，升阳举陷，顾护脾胃，调补肺肾。常用的救治重症肌无力危象的中医药方法有：

（1）强肌健力系列中药制剂：强肌健力饮，主要药物黄芪、五爪龙、党参、白术、当归、升麻、柴胡、甘草、陈皮等。根据邓铁涛教授经验，黄芪用量为60-120g。强肌健力口服液或强肌健力胶囊，危象发生时患者无法吞咽胶囊，可拆开胶囊倒出内装药物粉末。

（2）黄芪注射液或高丽参注射液：重用黄芪是邓铁涛教授救治危象心法之一，他赞同临床使用黄芪注射液，而反对活血化瘀的香丹或丹参注射液。

（3）力衡全临床营养膳：危象病人往往已有较长时间吞咽困难，进食不足，营养不良。邓铁涛教授强调在抢救过程中，吞咽不下应及时装置胃管，从胃管给予肉汁、牛奶、粥水等，使脾胃化生有源，以供养五脏，是中医抢救重症肌无力危象成功的关键之一。

（4）护理：肺主气司呼吸，呼吸困难患者需要辅助呼吸氧气，邓铁涛认为加强护理、保持呼吸道的通畅十分重要。

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