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哪些药物应慎用于重症肌无力患者

北京友谊医院神经内科谢琰臣

有一位患重症肌无力的儿童经过激素和免疫抑制剂治疗后，肌无力缓解达7年。但一次用庆大霉素滴眼液治疗角膜炎后，再次出现四肢无力并逐渐加重，第二天出现声音嘶哑、饮水呛咳等症状。马上请神经内科医生会诊，诊断为庆大霉素滴眼液诱发重症肌无力。马上停用庆大霉素，症状逐渐缓解。

在临床工作中，经常遇到因用药不当导致重症肌无力复发或加重的情况。这些情况不仅应引起医务工作者的重视，同时患者本人及其家属也应该了解一些，以尽量避免肌无力复发或加重。那么，对于重症肌无力患者，究竟哪些药物不能用，哪些药物容易引起肌无力复发或加重呢？

可能引起重症肌无力症状复发或加重的药物主要包括以下几类。

1、心血管用药：可分为两组。第一组为抗心率失常药物，常被用来预防和治疗心率不齐。包括普鲁卡因、奎尼丁、利多卡因等。第二组为β肾上腺能受体阻滞剂，这些药物常用来治疗心绞痛或其他类型的心脏病、高血压、偏头痛、以及焦虑症。包括心得安、阿替洛尔、醋丁洛尔、倍他洛尔、必索洛尔、卡维地洛、塞利洛尔、艾司洛尔、拉贝洛尔、美多洛尔、纳多洛尔、氧烯洛尔（心得平）、吲哚洛尔（心得静）、心得怡、噻吗洛尔。这些药物通常会引起疲劳感或肢体无力的感觉，使患者不得不增加用药剂量，但仅有个别报道其会诱发重症肌无力。

由于心血管疾病是老年人常见病，所以有时候为了抢救病人而不得不使用这类药物，这时应该尽量在神经科医师的配合下应用，同时应严密观察病情变化。

2、抗生素：这些药物常被用来预防或治疗感染性疾病，可分为四组：

第一组：氨基糖甙类抗生素。包括庆大霉素、丁胺卡那霉素、乙基丙梭霉素、妥布霉素、链霉素、卡那霉素、阿米卡星等。这六种药物能影响神经肌肉接头处神经信号的传递，因此能使重症肌无力症状加重。同时因为这些药物主要通过静脉注射给药，所以在医院会经常碰到，也是我们最需要注意的药物之一。这类药物具有膜稳定性，其作用方式与箭毒类似，可同胆碱能神经传导递质—乙酰胆碱争夺受体位点，使递质对运动终板膜不能产生去极化作用，从而使肌肉不能收缩。这类抗生素对运动终板是竞争性阻滞作用，用抗胆碱酯酶药物可以逆转。

第二组：四环素类。包括四环素、土霉素、脱氧土霉素、二甲胺四环素等。这一组通常是口服片剂，而且常用于胸部感染，不过其诱发重症肌无力加重的可能性相对要小一些。其主要作用是降低运动终板膜的反应性，Bezzi和Gessa等在动物实验证明四环素能增加箭毒的阻滞作用，他们认为钙剂可以逆转其症状。但大多数人认为四环素类抗生素引起神经肌肉接头阻滞作用的机制还不清楚，可能与钙剂赘合有关。

第三组：喹诺酮类。有环丙氟哌酸、萘啶酮酸、氟哌酸、氟嗪酸等。是治疗胆囊或胃肠道感染的常用药物。

第四组：多粘菌素B、粘菌素。这些药物是抗生素中神经肌肉接头处阻滞作用最强的一类，目前已很少应用于临床。主要作用是降低运动终板膜对乙酰胆碱的敏感性，还像利多卡因那样能对无鞘神经纤维产生麻醉作用，减弱肌肉对直接刺激的反应性，这类抗生素同乙酰胆碱是非竞争性阻滞作用，因此用抗胆碱酯酶药物不能逆转其症状。但事实上新斯的明能通过在神经肌肉接头处延长去极化状态，因此可加强对这类抗生素的阻滞作用，可以减轻症状。

为了得到有关这些抗生素对神经肌肉接头处阻滞作用的某些概念，日本作者按神经肌肉接头作用的强度比较把新霉素作为1.0，则多粘霉素B为5.68，粘霉素为3.57，多粘霉素A为2.35，庆大霉素为0.54，巴龙霉素为0.44，紫霉素为0.43，链霉素为0.16，卡那霉素为0.12，双氢链霉素为0.06，而箭毒为45.0-96.3。可见以上抗生素的神经肌肉阻滞作用是比较微弱的，但抗生素的用量通常比箭毒要大得多，从而使症状加重。

目前尚未发现能加重重症肌无力的抗生素有：青霉素、红霉素、氯霉素、螺旋霉素、万古霉素、竹桃霉素、先锋霉素以及其他头孢类抗生素。

所以重症肌无力病人在选用抗生素时，首选青霉素类抗生素，头孢菌素类抗生素和氯霉素。如果上述抗生素不能控制感染，可选用大环内酯类抗生素，如红霉素、螺旋霉素、麦迪霉素等。上述抗生素仍不能控制感染，可慎用喹络酮（如环丙沙星）和磷霉素，但必须与抗胆碱酯酶药物同时应用，并加大剂量。

3、抗疟疾药：氯奎、羟基氯奎，这些药有时也用来治疗风湿性疾病。

4、解痉药：黄酮哌酯（泌尿灵）、溴化丙胺太林。因为这些药物通常用来缓解或减低胆道及胃肠道的蠕动，具有抗乙酰胆碱受体的作用，所以在给于重症肌无力患者这些用药时要提高警惕。

5、抗癫痫药：苯妥英纳、乙琥胺可使肌无力症状加重，在伴有癫痫的重症肌无力患者选择抗癫痫治疗时，应尽量避免使用这些药物。

6、抗精神病药物：这类药物应用广泛，已经有报道其第一代药物氯丙嗪和丙嗪能加重甚至诱发重症肌无力。由于此类药物不断有新药被开发出来并应用于临床，所以对于出现精神症状的重症肌无力患者，在选择用药时应小心谨慎。这些药物包括氯丙嗪、氯氮平、氟哌噻吨（三氟噻吨）、氟奋乃静、洛沙平、左甲硫拉嗪（甲氧异丁嗪）、奥昔哌汀、奋乃静、匹莫齐特（哌迷清）、丙氯拉嗪、丙嗪、利司哌酮（维思通）、舒必利、甲硫哒嗪、三氟拉嗪、珠氯噻醇、碳酸锂、苯乙胫、异卡波肼、苯环丙胺。

7、麻醉药：肌松剂（箭毒、D-筒箭毒碱）、膜稳定剂（奎宁、奎尼丁、乙酰内脲类、普鲁卡因酰胺）、去极化药物（十甲季胺、丁二酰胆碱）等神经肌肉接头处传导阻滞剂应小心应用；吗啡、镇定剂等呼吸抑制剂也应慎用。

8、激素类：强的松、强的松龙、甲基强的松龙、地塞米松等药物常用来治疗重症肌无力。但是在应用激素的早期应密切观察病情变化，因为激素治疗的早期常会出现一过性加重的现象，个别患者甚至会出现肌无力危象。

9、此外，也有报道青霉胺可致重症肌无力。如果服用吡啶斯的明时同时服用了缓泻剂也应注意，因为后者会影响对药物的吸收。

10、当重症肌无力患者合并有肾病及低血钙时应用上述药物尤其应提高警惕。

总之，如果您是重症肌无力患者，那么您在用药时就应该提高警惕。但是与不同重症肌无力患者在发病部位和严重程度上有很大差别一样，患者对各类容易诱发重症肌无力加重的药物易感性也完全不同。除了麻醉药以外，没有任何一种药物是绝对禁用药。而且如果您正在服用或者已经服用了上述药物而没有任何不适，那么，很可能上述的这些药物并不会给您带来副作用。而且，在所有能诱发重症肌无力的药物中，只有青霉胺会导致病理性改变。

另外还要引起重症肌无力患者注意的是，由于现在药厂众多，各种药物的商品名有很大差别。我们只能提供可能加重重症肌无力的药物的化学名称。所以在用和不用药问题上，您最好向您的主管医师咨询后再做决定。

本文章发表于家庭医药，肌肉无力-用药不当惹的祸(谢琰臣). 2003，9：27.