邓铁涛教授治疗疑难重症案例剖析
作者：刘小斌 刘成丽 邱仕君 赖名慧 转贴自：本站原创 点击数：266
刘小斌 刘成丽 邱仕君 赖名慧：广州中医药大学 广东广州 510405
ANALYSIS OF THE DIFFICULT AND COMPLEX CASES CURING BY PROFESSOR DENG TIETAO
Liu XiaoBin, Liu ChenLi, Qiu ShiJun, Lai MingHui
1.治疗重症肌无力危象验案1例
陆某某，男，50岁，广东省顺德均安镇人，2004年3月2日入院，住院号：171101。缘患者两年前开始出现双眼睑下垂，伴有全身乏力，时有吞咽及呼吸困难，当时诊断为重症肌无力，长期服用溴吡斯的明治疗，病情时有反复。1年前发现胸腺瘤，并在顺德市人民医院行手术治疗。去年12月因甲状腺肿大伴甲亢在中山医行手术治疗，术后病情一度平稳。10天前开始出现吞咽及呼吸困难，3月2日晨8时许，以上症状加重，遂急送入我一附院急诊科。在急诊科给予吸氧、吸痰及肌注新斯的明（共两次，总计1 mg），后收入二内科。入院证见：心慌、胸闷、呼吸浅促，痰多难咳，不能进食及说话，神志淡漠，口唇紫绀，精神倦怠，四肢无力。两肺可闻及大量痰鸣音，舌淡红苔白腻，脉细数。查血分析示：WBC 207×109/L；尿分析：ERY 250/μl，镜检WBC（++），镜检RBC（+++），颗粒管型（0-1）/lp；免疫全套：IgM 272 g/L（060～263），C-反应蛋白：666 mg/L （0～8）GLU 1354 mmol/L，余检查（-）。中医诊断：痿证（脾肾虚损、大气下陷），西医诊断：重症肌无力危象；并胸腺瘤术后；并甲状腺部分切除术后。患者入院后呼吸困难症状逐渐加重，出现痰阻气滞、烦躁、口唇紫绀加重等症状，立即上呼吸机。患者及家属拒绝转ICU，鉴于此治疗上加强护理，注意气道管理，定时吸痰，保持呼吸道通畅，通过胃管鼻饲食物与药物。积极抗炎，加大溴吡斯的明用量，激素10 mg/日静滴。加强对症支持治疗，维持水电解质平衡。
3月9日，患者神清，精神好转，今晨大便两次，质中等，小便调；查体：呼吸有力，胸廓起伏好，两肺可闻及较多痰鸣音，眼裂增宽，瞳孔直径3 mm，对光反射存在，球结膜水肿，四肢肌力Ⅴ级，肌张力正常。血氧饱和度97%。胸片示：①拟支气管炎；②气管内插管。邓教授查房后指示：本病总属肾气亏虚，肾不纳气，中药功在补肾益气。方药如下：党参20 g，云苓15 g，白术15 g，巴戟15 g，淫羊藿12 g，狗脊30 g，川断15 g，锁阳10 g，肉苁蓉12 g。上方煎药冲高丽参茶两包，分三次喂。在医护通力合作下于3月10日成功脱机。
3月15日，患者呼吸平稳，言语流利，听诊双肺呼吸音清，自觉颈部不适，咽有梗阻感，血氧饱和度100%，舌胖大苔厚浊，脉细涩。细菌鉴定：铜绿假单胞菌。地塞米松已用10余天，考虑久用效果差，改为强的松每日两次口服，70 mg/日。吞咽功能已无障碍，可拔除胃管。患者觉咽喉不适，但吞咽无梗阻，无呛咳，属气管插管损伤局部器官粘膜，气管拔管后1周咽喉不适症状可消失。中药以健脾益气为大法：党参20 g，白术15 g，茯苓30 g，陈皮6 g，橘红10 g，巴戟20 g，苏叶10 g，砂仁（后下）6 g，北芪20 g，甘草6 g。
3月17日，患者精神较前佳，仍觉咽喉不适，吞咽欠顺畅，但无呛咳，言语尚清，语声低微嘶哑，时有流涎，痰多，纳眠可，四肢肌力正常，可下床行走，二便调，舌质转淡，苔白微腻，右脉虚，以肾脉为著，重按无力，左脉弦涩。邓教授查房后指示：患者准头亮，示病情好转，有生机；脉象见右肾脉虚，重按无力，为肾阳不足，肾不纳气之象，左脉涩示血少，涩中带弦，示正气来复；时有流涎、痰多，当属气虚生痰，治疗上应在生发脾阳的基础上，辅以补肾纳气，忌攻下、消导及泻下之品，以免损伤正气。方用补中益气汤加用淫羊藿、巴戟及枸杞子补肾纳气，五爪龙益气除痰。处方如下：北芪120 g，党参30 g，升麻10 g，柴胡10 g，当归头15 g，巴戟15 g，云苓15 g，白术15 g，淫羊藿10 g，枸杞子12 g，陈皮5 g，甘草5 g，五爪龙50 g。带回自煎。
3月20日，神清，精神可，言语低微清晰，进食顺利，痰涎分泌减少。病情渐趋稳定，中药守上方，嘱患者注意休息，慎起居，防外感，多进食一些补中益气食物，如黄芪粥等，以促进疾病恢复。
患者于3月31日出院，出院时患者已能独立登上7楼而不觉得累，呼吸吞咽顺利，无特殊不适。随访至今病情稳定，可从事轻体力劳动，写信称赞“中医顶呱呱”。
按：重症肌无力危象，通常是指重症肌无力病人在患病过程中由于病情加重或治疗不当，累及延髓所支配的呼吸和吞咽肌群，导致机体不能维持正常通气和吞咽功能，并危及患者生命的一种呼吸衰竭状态。引起重症肌无力危象的诱因，一般说来大致有感染、停服药物、胸腺摘除术后、使用有关药物（如镇痛类：吗啡、度冷丁；抗生素类：卡那霉素、链霉素、庆大霉素、四环素、新霉素、多粘霉素；镇静剂：非那根、鲁米那、安定等）、大剂量激素冲击疗法、女性分娩等等。中医无重症肌无力危象之称，邓铁涛教授根据多年临床体会，认为属于脾胃虚损，大气下陷病症。虚损，反映该病已发展到形体与功能都受到严重损坏的危重本质；大气下陷，体现该病呼吸困难，吞咽不下，气息将停，危在顷刻特点。
我校重症肌无力课题组在邓铁涛教授的带领下，自80年代开始，对重症肌无力进行专题立项研究，并取得了一定的成果。近几年，特别是2000年以来，该课题组主要着眼于重症肌无力危象的抢救。笔者有幸跟随邓教授及刘小斌教授、刘友章主任在广州中医药大学第一附属医院内二区，中西医结合、以中医为主救治重症肌无力危象，成功率为100%。总结抢救体会，我觉得我们成功的关键是采用了综合疗法。危象较重，呼吸困难、吞咽不下时，要及时行上呼吸机、插管、吸氧、抗感染治疗，但同时我们更注重顾护胃气，培补先后天之本。通过胃管鼻饲强肌健力口服液和食物，大大缩短了病程。危象缓解后，主要用中医中药治疗，其中病情比较重的患者，我们还亲自帮他们煮中药，患者恢复得非常快，随诊观察，大大降低其复发率。
本例患者病情极危重，为我院已收治重症肌无力危象病人中最重的一个，既往已抢救过两次，预后极差。但既往未服用过中药，所以用上中药后疗效惊人，又由于全科医生的通力合作，终于创造了奇迹。对重症肌无力危象西医多主张手术摘除胸腺，但就临床观察来看，手术只能缓解一时症状，如果护理不当，仍会发生危象，一般是手术后3年内，危象发病率最高，并且做过手术的患者危象时症状更重，更难救治。我们抢救的26例危象患者中，5例胸腺瘤术后复发（经MIR检查确诊），3例也进行胸腺摘除，但都未能避免危象的发生。进行胸腺摘除或胸腺肿瘤手术共计8例，占危象发生率3076%，合并胸腺瘤未摘除而发生危象的2例，仅占769%。此时纯西医治疗往往无效，90%以上的患者都为著名西医院救治无效而转入我院的，对比来看，更显中医优势，所以患者称“中医顶呱呱”，绝非虚谈。
(刘小斌、刘成丽整理)
2.治疗运动神经元疾病1例
邝某某，男，36岁，美国纽约皇后区，住院号：167715。因“双手无力，肌肉萎缩一年余，上腹胀痛3年余”2003年12月2日9 am入院。缘患者既往较多使用电脑，去年10月装修房屋后出现双手无力，握筷子不稳，并渐见肌肉跳动，双手轻微颤动，消瘦，于今年4月份在美国当地医院诊治，诊断为“ALS”，诊治效果不理想。既往有胃痛病史3年余。现症见：神清，双手无力，以大拇指为甚，双手大小鱼际萎缩，双下肢乏力，行走10余分钟即感疲劳，偶有左上腹部隐痛，无泛酸嗳气，略有头晕，纳可，口干，大便略干。略瘦，咽充血，语言清晰准确，舌无颤动，舌体无萎缩。脊柱自胸椎下段及腰椎上段略向右弯曲畸形，无明显压痛，肩胛部及双上臂可见肌肉跳动，四肢消瘦，无水肿，双手大小鱼际肌萎缩，手指略弯曲，可见颤动。神经系统生理反射存，感觉正常，双膝跳反射略亢进，巴氏、戈氏等征阴性。舌暗红，苔薄白，脉细弱。四诊合参，本病当属祖国医学“痿证”范畴，证属“脾胃亏虚，筋脉失养”型。缘患者起居不慎，损伤脾胃，导致脾胃亏虚，运化失司，气血生化乏源，筋脉失养，久之萎缩乏力发为本病，并伴有偶见左上腹部隐痛之症。舌暗红，苔薄白，脉细弱皆可为脾胃亏虚，筋脉失养之征象。中医诊断：痿证（脾胃亏虚，筋脉失养）；西医诊断：①肌萎缩侧索硬化症；②慢性浅表性胃炎。入院后予强肌健力胶囊、洛赛克、补达秀、VitB1、VitAD、肌苷片、辅酶Q10、舒乐安定、邓氏药膏等对症支持治疗，口服肝泰乐以保肝，静滴黄芪针、参脉针以益气活血通络，肌生针肌注双足三里穴。
2003年12月10日，邓老查房，双手乏力依旧，行走较多则双下肢乏力明显，自觉肌跳减少，咽不适减轻，晨起有少许痰，色黄，口苦，纳一般，大便略干，舌黯红苔白腻，脉右沉缓弱，左细弱。PE：双上肢肌肉萎缩，以大小鱼际肌、指间明显，双下肢略有消瘦。邓老以补气利湿，活血通络为法，拟方如下：全蝎12 g，僵蚕12 g，生薏米30 g，北芪30 g，五爪龙60 g，柴胡10 g，升麻10 g，鸡血藤30 g，云苓15 g，白术20 g，秦艽20 g，甘草5 g，陈皮5 g，桑寄生30 g。
2003年12月15日，患者病情尚稳定，症如前述，舌淡苔腻脉缓，湿阻脾胃，故加强健脾化湿，茵陈30 g，薏米30 g，茯苓皮30 g，五爪龙30 g，千斤拔15 g，牛大力15 g，巴戟15 g，龙骨30 g，青天葵10 g，砂仁6 g，鸡内金10 g，太子参20 g，黄精10 g，炙甘草5 g，淮山15 g。
2003年12月24日，神清，精神可，诉乏力、纳一般，眠欠安，口略干，无咽痛，大便调。查体：四肢及肩胛肌明显萎缩，可见较频肌跳，脊柱变形有所好转，患者诉贴膏药处瘙痒，邓老认为皮痒可能是过敏所致，可换部位敷贴。目前患者肌跳明显，属肝风内动范畴，宜柔肝熄风，可加鳖甲等养阴潜阳柔肝熄风。五爪龙90 g，北芪30 g，太子参40 g，鳖甲先煎30 g，僵蚕10 g，全蝎10 g，防风6 g，白术30 g，赤芍12 g，首乌30 g，菟丝子15 g，楮实子15 g，云苓15 g，玄参10 g，桔梗10 g，千层纸6 g，甘草5 g，陈皮3 g。
2004年1月6日，患者病情有所好转，精神较好，肌跳减少，肌力略有增强，面部少许痘疖，纳眠好转，二便调。舌黯红，苔略黄腻，脉缓。病情有所缓解，原治疗有效，肝功定期复查，上药加用茜根以凉血。
2004年1月12日，神清，精神好，面部痘疖较前好转，纳眠可，二便调，腿乏力较前略有好转，肌跳略有改善，舌黯红，苔略白腻，脉缓。邓老查房后认为：病情有所缓解，原治疗有效，继以补中益气，活血通络为法施治，病情稳定，可出院，嘱患者去当地医院继续接受治疗，在家注意休养。随访至今，病情稳定。
按：本病属运动神经元疾病，是目前神经肌肉疾病领域研究重点课题之一，病情发展过程呈进行性加重。该病选择性地累及脊髓前角运动神经细胞、脑干颅神经运动神经核细胞，以及大脑运动皮质锥体细胞，临床特点为上、下运动神经元合并损害，治疗难度大，预后也较差，被称为神经科“绝症”。目前国外最新的发病理论认为造成该病原因之一，是运动神经细胞内的谷氨酸堆积过多，产生细胞毒性反应，诱发运动神经细胞的变性与坏死。国外有学者认为多在1～3年内死亡。国内专家临床统计平均病程31年。
中医学没有运动神经元疾病的名称，根据其肌肉萎缩，肢体无力，肌束震颤等主要证候，可归属“痿证”范畴。临床以虚证多见，或虚实夹杂，与脾肾关系最为密切，主要是由先天禀赋不足，后天失养，如劳倦过度，饮食不节，久病失治等因素损伤肝脾肾三脏，损伤真阴真阳，致气血生化乏源或精血亏耗，则筋脉肌肉失之濡养，肌萎肉削，发为本病。邓铁涛教授提出的“五脏相关”理论，对解释该病的病因病机及指导治疗有帮助。健脾补肾养肝，强肌健力治萎软索是治疗该病主要原则。邓铁涛教授根据经验拟定汤剂强肌灵治疗该病效果良好。处方组成：黄芪45 g、五爪龙30 g、太子参30 g、白术15 g、肉苁蓉10 g、紫河车10 g、杜仲15 g、山萸肉10 g、当归10 g、首乌15 g、土鳖虫5 g、全蝎6 g、甘草5 g。肌束震颤甚者加僵蚕10 g，或蜈蚣1～3条。肌肉萎缩甚者加鹿角霜30 g、肉苁蓉15 g；肢体无力甚者加千斤拔、牛大力各30 g；痰涎多加猴枣散1支，舌质黯舌苔腻浊，加川芎10 g、薏苡仁20 g；兼外感加千层纸10 g、莶草15 g等。
邓教授认为本例辨证为脾胃亏虚，筋脉失养型，为本虚证。脾为后天之本，主四肢肌肉、主运化；胃主受纳，脾胃虚弱，气血生化不足，无以生肌，四肢不得禀水谷之气，无以为用，故出现四肢肌肉萎缩，肌肉无力。肾为作强之官，脾虚及肾，又可出现四肢肌肉萎缩、肢体无力，骨枯髓虚，形削肉萎，腰脊四肢痿软无力。肝藏血，主筋，肝血不能濡养筋脉，虚风内动，可见肌束颤动，肢体痉挛。治以补后天，实先天。方中五爪龙乃邓老遣方中常用的草药，补气而不燥，有南芪之称，常配合北芪以益气健脾；加用全蝎、僵蚕等虫类药物以熄风除颤软索；用太子参、云苓、菟丝子、楮实子等健脾补肾；另外，还可选用山萸肉、当归、首乌等以养血柔肝。
(邱仕君、刘成丽整理)
3.治疗肝硬化、大肠黑病变1例
洗某, 男, 58岁。病案号：159589。
因耳鸣、牙龈出血7个月,于2003年5月13日入院。
患者患有乙型肝炎20年, 7个月前出现耳鸣、牙龈出血, 在中山三院治疗,中医诊断为“耳鸣”,经给予滋肾养肝等中药治疗(具体药物不详) ,上述症状略有好转,但常反复发作,且于劳累后加重,来我院求诊时症见：面部及胸部皮肤呈浅灰蓝色, 耳鸣,牙龈出血,血色淡,劳累后加重,下肢稍浮肿,胃纳可, 眠一般,大便溏,小便黄, 舌质暗红, 苔薄白, 脉弦细。体查：神清,精神一般, 面色呈浅灰蓝色,全身皮肤黏膜可见黄染, 胸部见蜘蛛痣,肝掌,巩膜轻度黄染,牙龈无肿胀,可见散在出血点,血色淡红,浅表淋巴结无肿大,腹软,移动性浊音(+),双下肢轻度浮肿。实验室检查：肝胆脾B超：①肝内光点增粗②慢性胆囊炎;腹部CT：肝硬化、脾大、中量腹水;肠镜示：①慢性结肠炎②结肠息肉(山田II型)③大肠黑病变;病理诊断：结肠腺瘤性息肉;乙肝两对半示：HBsAg(+)、HBeAg(+)、HBcAb(+);肝功能示：AST 60 U/L, ALT 16 U/L, GGT 70 U/L, TB 585 μmol/L, DB 207 μmol/L,IB 378 μmol/L;凝血四项：PT 2080 s,PT-INR 171,APTT 4930 s,FIB 178 g/L。
入院诊断：中医：①黄疸(肝肾阴虚), ②耳鸣 (肝肾阴虚)
西医：①肝炎后肝硬化失代偿期, ②慢性活动性乙型肝炎, ③结肠息肉(腺瘤性),④大肠黑病变⑤慢性胆囊炎
主治医生查房,西药以肝安、卡西莱、门冬氨酸钾镁等药物静脉滴注以护肝降酶,并予利尿剂、人体白蛋白等；中药以滋肾养阴, 凉血止血为法, 方用麦味地黄汤加减。服用5剂中药后,患者仍有耳鸣,牙痛,下肢浮肿,食欲减退,站立时下肢麻木, 大便日行12次,色黄,质稀烂。
邓老初诊：（2003年5月19日）患者仍有耳鸣,牙痛,下肢浮肿, 大便日行3次,色黄,质稀烂,小便量多。邓老分析：面色呈青色带黑,此为肝病之色伤脾,下肢肿胀,耳鸣,舌胖嫩,有齿印,苔黄染,若脉大则预后不佳,患者左手肝脉陷下,右手脉稍虚,肝肾同源,肾虚寸虚,既往在外院自服中药,长期使用大黄20克,然见肝之病,知肝传脾,当先实脾,不能泄脾,故治疗当以健脾为主,佐以滋养肝肾,软坚利水,以邓老自拟方“软肝煎”加减,拟方如下：
太子参30克，茯苓15克，白术15克，甘草6克，川萆15克，菟丝子15克，楮实子15克，鳖甲（先煎）30克，土鳖虫10克，珍珠草12克，淮山15克。服用5剂后,患者耳鸣、牙痛消失,牙龈出血有所好转,下肢浮肿全消,大便日行5次,质软成形,守邓老方继续服用。
邓老二诊：（2003年5月30日）病情明显好转,时有耳鸣,牙龈出血已停,牙痛消失,下肢无浮肿,面色青黑,大便日行2次,质软成形,小便量可。实验室检查肝功能各项指标皆有所改善。邓老分析：面色青黑较前变浅,鼻尖较明亮,舌红嫩,舌下脉络充盈,脉象好转。在上方的基础上加五爪龙30克加强益气健脾。继续服用中药,患者面色青黑渐退, 额头、鼻头及口周皮肤基本接近正常,精神饱满,心情愉快,时有耳鸣,大便日行3次左右,患者各项功能状态良好,于2003年6月30日出院,面色基本接近正常,无明显不适感。
按语：昔有“风痨臌膈”四大难治之说,肝硬化腹水属中医“鼓胀”范畴, 鼓胀确是难治之疾。此例一开始患者使用中药六味地黄汤过于滋腻所致食欲不振、大便稀烂等,与患者体质不符。因慢性肝炎迁延不愈发展而来,又既往在外院长期使用大黄20 g泄脾太过, 而大肠会在某些药物的刺激下出现色素沉着的大肠黑变病。肝硬化除脾气亏虚外，病久已伤及肝肾，故其病机以本虚标实为特点，肝、脾、肾三脏功能失调，以致气血痰水瘀积于腹内而成。根据“见肝之病，知肝传脾，当先实脾”之旨,邓老结合几十年临床经验，以健脾养肝肾，软坚化瘀为治法。拟用“软肝煎”方中茯苓、白术、甘草健脾益气；太子参补而不燥，气阴双补，甚为合宜；配菟丝子、楮实子补肝而益肾，此乃虚则补其母之意；鳖甲、土鳖虫皆为灵动之物，活血软坚化瘀症；萆则助四君以祛湿化浊，珍珠草清热利湿；淮山健脾而运水。服用5剂之后，症状渐缓解，方已见效，除守方之外，再加五爪龙30 g加强益气健脾。患者面色青黑较前变浅,鼻尖较明亮,病情已渐转好, 之后额头、鼻头及口周皮肤基本接近正常,此一过程可知肝病之色渐退,脾的功能正逐渐恢复,使得诸症尽解,故健脾是治疗此病的关键,而本病治当扶正祛邪，标本兼固，用药当平和、化瘀不伤气血、补益不碍症消。
(赖名慧整理)
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发表时间：2006-04-06 20:08:28 
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