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17例胸腺瘤伴重症肌无力患者的外科治疗

 

我院自1984年6月至2001年6月共收治胸腺瘤患者48例，其中伴有重症肌无力17例，占35%(文献报告15～50%)［1］，并对17例患者经胸骨正中劈开对胸腺瘤进行切除，取得较好的治疗效果，现报告如下。

1　临床资料

17例胸腺瘤伴重症肌无力患者中，男性8例，女性9例；年龄10～72岁，大多在40～50岁之间；病史1月～36个月。17例患者均经术前影像学诊断和术后病理证实，其中胸腺增生2例，上皮型胸腺瘤3例，淋巴型5例，混合型7例。根据Osserman分型，Ⅰ7例，ⅡA型4例，Ⅲ4例，Ⅳ2例。

2　方法

2.1　术前用药：吡啶斯的明60mg　tid，连续用药10～14天。强的松20～30mg　qd(顿服)，连续用药10～14天，术前3天减为强的松10mg　qd(顿服)以上用药均以改善症状为依据。2例重症肌无力Ⅳ型患者，术前伴有重症肌无力危象，呼吸困难，给予行气管切开，呼吸机辅助呼吸，同时给吡啶斯的明　60mg　tid，强的松30～50mg　qd，连续用药12～15天。术前3天强的松30mg　qd，给予抗感染，纠正水电解质紊乱及支持治疗后手术。

2.2　手术方法：17例患者均行胸骨正中劈开切除胸腺组织(包括肿瘤)完全清除前纵隔脂肪组织(从胸廓入口处至胸膜心包返折止于两侧膈神经)。

2.3　术后用药：术后需用药3～6月，其中吡啶斯的明60　mg　tid，强的松20～30mg　qd。术后出现3例重症肌无力危象患者均行气管切开呼吸机辅助呼吸，同时早期给予地塞米松20～30mg／d，在症状稳定后给予口服吡啶斯的明60mg　tid；强的松30～50mg　qd后逐渐减量到30mg　qd。10～20天拨管，其中1例患者多次发外肌无力危象，经抢救成功，1个月后拨管存活。

3　结果

本例17例手术治疗胸腺瘤伴重症肌无力患者，手术死亡1例(术后第5天，发生肌无力危象呼吸衰竭死亡)，经术后1～5年随访，有效率达88.5%(15/17)，病死率11.7%(2/17)，完全缓解35.3%(6/17)，药物缓解41.2%(7/17)，明显改善12.3%(2/17)。

4　讨论

外科手术是治疗胸腺瘤伴重症肌无力的重要手段，围手术期处理是保证手术安全性提高疗效，降低手术死亡率的关键，术前掌握好用药规律，了解发挥最佳反应的抗胆碱酯酶药物剂量，激素剂量应调至最低水平［2］，本组为10～20mg／d，使患者的症状改善到最佳状况，再行手术，可减少重症肌无力危象的发生。本组术后仅4例出现重症肌无力现象，其中2例为术前已发生肌无力危象。尽量避免诱发重症肌无力危象的因素，包括高热、感染、精神刺激等，及时纠正水电解质的紊乱(脱水、低钾、低镁)，同时术后要密切观察病情变化，随时准备气管切开，应用呼吸机辅助呼吸。术组手术死亡1例系因发热，诱发肌无力危象，未及时处理呼吸衰竭死亡，另1例术前术后多次发作重症肌无力危象，因及时妥当处理得以抢救成功。

胸腺瘤有潜在恶性倾向尤以上皮型胸腺瘤呈浸润性生长［3］，伴有重症肌无力较多见，肌无力Osserman分型为Ⅲ、Ⅳ型。本组3例出现肌无力危象患者均为上皮型胸腺瘤。胸腺瘤的预后受多种因素影响，手术切除范围，临床分期和病理分型，是否术后放疗均为制约预后的因素［4、5］。本组3例上皮型胸腺瘤患者均予行术后放疗，随访2～4年均存活，所以术后放射治疗也是治疗胸腺瘤尤为恶性胸腺瘤的重要手段之一。

 

参　考　文　献

 

1.谷铣之主编，现代肿瘤学．第1版．北京：北京医科大学中国协和医科大学联合出版，1993，428～431．

2.方荣宝等，胸腺肿瘤及重症肌无力的外科治疗．中华外科杂志，1981，19(9)：154．

3.李鉴，汪良骏，张汝刚，等．胸腺瘤的临床病理特征和预后．中华肿瘤杂志，1999，21(4)：272～274．

4.蒋耀先，等．胸腺切除治疗重症肌无力近期疗效分析．中华外科杂志，1993，31(12)：765～767．

5.车嘉铭，等．胸腺瘤切除的围手术期处理的改进和预后重症肌无力的发生．国外医学心胸血管疾病分册，1998，25(5)：294～295．

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