中医药治疗重症肌无力临床研究进展

郑春叶1 ,雒晓东2 ,孙玉芝1 ,吴 薇1 ,王文同1

 (1广州中医药大学,广东 广州 510405；2.广州中医药大学附属第二医院,广东 广州 510120)

关键词：重症肌无力；中医药疗法；综述

中图分类号：R746.1文献标识码：D  文章编号：1005-5304(2005)06-0103-03

重症肌无力(Myasthemina Gravis,MG)属中医“痿证”范畴,是一种影响神经肌肉接头传递的自身免疫性疾病。其特征是受累骨骼肌极易疲劳,病情具有缓解和反复发作的倾向,某些患者有家族史。其发病机制主要在于血液中过高的抗乙酰胆碱受体抗体破坏了突触后膜及乙酰胆碱受体,造成终板电位及微小终板电位波幅的降低。轻型患者仅有上眼睑下垂、眼球转动不灵活、复视、斜视等眼肌受损症状；重症患者则有全身疲倦、动则乏力、咀嚼无力、吞咽困难、饮水反呛,甚至呼吸困难等症状；个别患者可伴有肌肉萎缩,部分患者可由多种原因诱发肌无力危象而危及生命。现代医学多采用抗胆碱酯酶类药物改善症状,但作用时间短,疗效极不稳定；激素类药物、免疫抑制剂虽有一定疗效,但不良反应大,停药后易复发；血浆交换法和胸腺切除术适应范围窄,且有一定的危险性。近年来,采用中医药治疗本病取得了较好的疗效,现综述如下。

1 病因病机研究

1.1 脏腑病因病机

1.1.1 脾胃虚损 邓氏[1]认为,重症肌无力的病因可归纳为先天禀赋不足,后天失调,或情志刺激,或外邪所伤,或疾病失治、误治,或病后失养,均可导致脾胃气虚,渐而积虚成损。病机主要为脾胃虚损。脾脏可以影响他脏,他脏有病也可影响脾脏,从而形成多脏同病的局面,即五脏相关,但矛盾的主要方面仍然在于脾胃虚损。

1.1.2 脾肾虚损 李氏[2]强调本病以脾肾虚损为主因。重症肌无力的特点是病在肌肉、症在无力,与脾之所主生理病理范围相吻合。肾气不足,阴阳失调,机体活动就会紊乱、下降,出现衰竭的状态,这在重症肌无力症中也有类同的表现。由此推理,脾肾虚损则真气不足,是重症肌无力的本质。

1.1.3 肝肾亏损 马氏等[3]认为,虽然本病以肾不足为病机关键,但日久侵及肝,肝肾同源,肝血旺则筋柔肉润,肝肾强则筋骨得养,举动自如。肝肾精血亏虚,则筋骨肌肉失于濡养而萎软。

1.1.4 从肝论治 周氏[4]认为,肝主筋是重症肌无力的重要病机。肝主藏血,“主身之筋膜”,而筋膜附着于骨而聚于关节,直接联结关节、肌肉,影响着肌肉的收缩弛张、关节的屈伸转侧。因此,肝之血液充盈,筋得其养,则筋强而能主其用,肌健而运动有力；如果肝之气血衰少,筋膜失于濡养,则筋软失用而肌痿无力矣。同时,肝主疏泄,对脾胃之升清降浊也起着协调平衡作用,如果肝之疏泄功能正常,则脾气得以升举,而肌肉亦有所主；若肝之疏泄功能异常,则可使脾的升清功能受到影响,从而出现胞睑下垂等现象。

1.2 气血津液病因病机

   李氏[5]提出本病病机为气虚或气血亏虚,挟瘀、痰或痰瘀并见。气虚日久,气亏血虚,血虚则气易衰,气衰则运血无力,可致血瘀。病久,更加气弱血虚,血虚失濡,气机逆乱,气不化津,津凝滞成痰,或阳气衰微,无力蒸化敷布津液,炼液为痰,阻滞脉络。气虚血瘀亦可使津液凝为痰,痰瘀互结,深入经络、脏腑,正所谓“痰瘀同源”。陈氏等[6]根据大多数重症肌无力患者有盗汗和胃呆的临床表现,且多在肌无力发病前已存在,认为长期胃呆致全身营养不良,长期盗汗致阴津亏损,因而强调气血津液不足为主要病因。王氏[7]把肝胆湿热作为本病的主因,认为湿热阻滞,肝胆气机不利,使脾胃运化升降功能失健,引发中气不足。贺氏[8]则认为,寒湿阻滞,脾失健运,气不能复亦为本病的病机之一。李氏[9]提出本病的发病机理源于情志伤肝,肝失疏泄而致气机郁滞,气郁则水湿内停,湿蕴生热,热灼津液成痰,热痰结聚,气滞血阻,经脉不利。

1.3 经络病因病机

   陈氏等[10]从奇经角度论治重症肌无力,认为本病发病机制为奇阳虚损,鼓动无力,血行障碍,经络阻滞。奇经八脉通行上下,总督诸阴诸阳,渗灌三阴三阳,与五脏六腑及体表器官关系密切。奇阳虚损,不能约束十二经脉,血液运行散乱,经络瘀滞,则肌肉失去濡养,而致肌肉颓废无力。

2 辨证论治研究

   林氏[11]结合临床实践分为 5 型进行辨证论治,治疗 32 例重症肌无力患者。中气不足型,多见于眼肌型及全身肌无力型轻者,方投补中益气汤加味；脾肾气阴两虚型,多见于全身无力型及延髓型,方用四君子汤合六味地黄汤加减；脾肾阳虚型,多见于全身肌无力型,方药为四君子汤合右归丸加减；气血亏虚型,多见于重症肌无力久病患者,方投十全大补丸加减；气虚血瘀阻络型,见于全身肌无力型久病者,方用黄芪四君汤合桃红四物汤加味。结果临床痊愈 3 例,显效 9 例,有效 16 例,无效 4 例,总有效率为 87.5%。陈氏[12]将本病分为脾肾阴虚、脾胃气虚、气血亏虚 3 型论治。脾肾阴虚型予以六味地黄汤合生脉散加减；脾胃气虚型予以五味异功散、六君子汤加减；气血亏虚型予以八珍汤加减。共治疗 216 例,治愈 116 例,显效 23 例,好转 25 例,无效 52 例,总有效率 69%。王氏[13]提出重症肌无力成 因 主 要 为“ 热 ”和“ 虚 ”,辨 证 可 分为肺 热 伤 津 、 湿 热 浸 淫 、 脾 胃 虚 弱 、 血虚血瘀型,采用独特的中药 灌 肠 加 外 敷 疗 法 ,调 整 经 络 气 血 ,内 外 兼 ,取 得 满 意 疗 效 。 赵 氏 [ 1 4 ]治 疗 12 例 眼 肌 型 重 症肌 无 力 的 儿 童 患者,主要分为 4 型。阴虚火旺型用党参、麦冬、五味子、知母、炒黄柏、地骨皮等；肝肾阴虚型用六味地黄丸加炒党参、菟丝子、枸杞子、当归等；脾胃气虚型用补中益气汤去升麻、柴胡,加红枣、炙鸡内金；气血两亏型用八珍汤去白芍。结果除 1 例于停药 1 月后复发外,其余病例经 0.5～1 年治疗随访,眼肌上提恢复,视力提高,睑裂增宽,均为临床治愈,治愈率达 90%。黎氏[15]将本病分为脾气虚弱、脾虚夹湿、脾肺虚损、脾虚肝郁、脾肾两虚型,分别方投补中益气汤、三仁汤、薤白瓜蒌半夏汤合苓桂术甘汤、逍遥散、十全大补汤合右归饮化裁加减治疗,临床效果良好。

3 专病专方治疗

    邓氏[16]以脾胃虚损为主证,并根据临床兼见症状的差异重补脾胃,益气升陷,兼治五脏。主方用强肌健力饮,治疗 126例,临床治愈 7 例,显效 93例,好转 17 例,无效 9例,总有效率92.8%。谢氏等[17]用升肌灵治疗顽固性重症肌无力 40 例。肾阳不足者加鹿角、巴戟天、肉桂；肢体无力者加鸡血藤、地龙、羌活、独活；局部肌肉抽搐者加全蝎、白僵蚕；呛咳或语言不清者加半夏、石菖蒲。结果治愈 12 例,好转 22 例,无效 6 例,总有效率为 85%。黄氏等[18]采用复肌宁胶囊治疗重症肌无力 70 例,1～2 个疗程后,完全缓解 21 例,基本缓解 6 例,显效 20 例,好转 16 例,无效 7 例,总有效率 90.0%。陈氏[19] 自拟强力水丸治疗重症肌无力证属肝肾阴虚、宗筋不利者101 例,3 个疗程后,临床痊愈 48 例,显效 24 例,有效 23 例,无效 6 例,临床有效率为 94%。李氏等[20]治疗脾气虚型用自制强力Ⅰ号冲剂,脾肾气阴两虚型用自制强力Ⅱ号冲剂,脾肾阳虚型用自制力士散；对照组用强的松 30～60 mg/d。各治疗50 例,结果治疗组与对照组分别痊愈 11、8 例,显效 18、19例,有效各 20 例,无效 1、3 例,治疗组总有效率为 98%,在递减激素剂量方面,治疗前后比较有显著差异(P<0.01)。

4 针灸治疗

    冯氏等[21]用合谷刺法为主配合艾灸治疗眼肌型重症肌无力 47 例。针刺取穴为阳白、鱼腰、攒竹、丝竹空、足三里、申脉、脾俞、肾俞、三阴交。特别强调眼周穴位刺法：沿皮向下斜刺入阳白穴,针尖透刺鱼腰 1 寸,捻转得气后留针 10min,然后将针缓慢退至皮下,调整刺入方向,透刺攒竹 1.5 寸,得气后留针 10 min,再依上法透刺丝竹空 1.5 寸,行捻转补法3 min,留针 10 min。针刺穴位后,选用小艾柱艾灸脾俞、肾俞、三阴交处。每穴各灸 3 壮。经过 3 个疗程的治疗,治愈32 例,好转 11 例,无效 4 例,总有效率达 91.5%。廖氏等[22]以理脾健胃为治则,取足太阴脾经血海、阴陵泉、三阴交穴,足阳明胃经足三里穴,手阳明大肠经手三里、合谷穴,另取足少阳胆经足光明等穴,手法用徐疾补泻法,治疗重症肌无力患者42 例。通过观察针刺对 T 淋巴细胞亚群等指标的影响,认为针刺理脾健胃穴位能调整异常的免疫功能。王氏[23]用温电针治疗重症肌无力 102 例,结果缓解 87 例,好转 15 例, 近期有效率为 100%,远期缓解率为 85.29%,且乙酰胆碱受体抗体滴度治疗前后差异有显著性意义(P<0.05)。姜氏等[24]采用隔药饼灸治疗眼肌型重症肌无力 30 例,将补中益气丸平均分成两半,压成圆饼状,放于百会、膻中及眼周丝竹空、阳白、攒竹、太阳穴,在药饼上放置小艾柱点燃,每穴3～5状,1～5个疗程后,痊愈 6 例,好转 21 例,无效 3 例,总有效率达 90%。陈氏[25]用穴位注射黄芪、柴胡注射液治疗重症肌无力眼肌型 58 例,取穴脾俞、肾俞、足三里、三阴交,并用强的松治疗 46 例做对 照 。 结 果 治 疗 组 总 有 效 率 为 94.83%, 对 照 组 为80.43%(P<0.05) ； 治 疗 组 痊 愈 率 为 39.66%, 对 照 组 为32.16%(P>0.05)。徐氏等[26]采用温针合梅花针治疗眼肌型重症肌无力,针刺取足三里(双)、隐白(双),留针期间,在上述穴位用艾条温和灸15～20 min,见局部皮肤红晕为度；温针结束后,在病侧上睑部经严格消毒后用梅花针在局部皮肤反复叩刺,然后用艾条在叩刺部位灸 10 min 左右。共治疗 36 例,临床治愈 24 例(66.7%),显效 11 例(30.5%),无效 1 例(2.8%),总有效率 97.2%。治疗时间最短 18 次,最长 45 次,平均 31.6次。

5 综合疗法

5.1 针药并用

魏氏等[27]采用针灸疗法合痿痹药酒方治疗重症肌无力26例,结果痊愈21例,显效3例,好转15例,总有效率为100%。姜氏等[28]以针刺为主配合中药补中益气汤加减及西药维生素 B1、氯化钾等治疗重症肌无力 120 例,结果治愈 46 例,有效 62 例,无效 12 例,总有效率 94.6%。对单纯眼肌型和轻度全身肌无力型疗效尤佳,并认为快速针刺、强刺激可达到兴奋神经、通经活络、调理气血、增强肌力作用,合雷公藤多苷片,辅以西药治疗,收到了满意疗效。

5.2 灸药并用

    夏氏[29]将点燃的艾条距皮肤 2～3 cm,沿督脉、足阳明胃经的经脉缓慢移动熏烤 2 遍,然后灸双侧阳白穴,并口服中药复痿丸。药灸合用具有健脾补肾、益气温阳功效,对本病的恢复有积极作用。

5.3 中西医结合治疗

    殷氏[30]采用中西医结合方法治疗重症肌无力。西医治疗：常规口服泼尼松(成人)40～60 mg,每日 1 次,2 周后开始减量,以 5 mg 为单位,每周递减 1 次,减量至最小的有效量,维持治疗,同时补充钾盐,较重者给抗胆碱酯酶药物吡啶斯的明,成人口服剂量每次 60～80 mg,每日 3～4 次。中医治疗：第一阶段健脾益气、温养肌肉为主,方用补中益气汤化裁；第二阶段益肾为主,佐以补脾,方用右归丸化裁。共治疗 28 例重症肌无力,有效 18 例,缓解 9 例,无效 1 例,总有效率为96.43%。陈氏等[31]在口服抗胆碱脂酶的同时,给予黄芪注射液 20 mL(相当于原药材 40 g)加入 10%葡萄糖注射液中静脉滴注,每日 1 次,取得满意效果。周氏[32]采用中西医结合的方法治疗重症肌无力 30 例。西药给予口服吡啶斯的明 60～120mg,加服中药(黄芪 50 g,党参 20 g,山药 20 g,莲肉 20 g,茯苓 15 g,白术 30 g,升麻 5 g,泽泻 10 g,薏苡仁 30 g,甘草 6 g,雷公藤 15 g)；同时温针灸,取穴为双侧足三里、合谷、脾俞、丰隆、解溪、曲池。结果痊愈 4 例,近愈 12 例,显效 27 例,好转 3 例。

6 存在问题与展望

6.1 建立统一的辨证分型标准,辨病与辨证相结合  

现阶段,重症肌无力分型十分混乱,对其辨证分型存在较大的分歧。大多数学者过分强调证与证之间的区别,割裂了证与证之间的联系,虽然有的报道注意了重症肌无力在病因病机及辨证施治上的统一性,但仍然条块分割,缺乏内在的联系。

6.2 规范临床科研,优选最佳科研方案

    从诸多报道看,许多关于重症肌无力中医药治疗的科研设计方案尚不够严密。建议今后的临床研究,既突出中医特色,做到理法方药完整统一,也要严格科研试验,遵循随机化原则,临床观察要采用盲法,设立公认的西药对照组,来确认中医药治疗本病的优势所在。

6.3 建立统一的疗效评定标准

    目前,关于重症肌无力的疗效评定标准尚未统一,有的文献报道甚至未注明疗效评定标准,影响了疗效评定的真实性、客观性和科学性,因此,亟待建立统一的疗效评定标准。

6.4 加强剂型改革

由于该病病程较长,中药服用不方便,患者难以坚持治疗,故应加强剂型研究,研制出针对性强、服用方便、易于保存和携带的药物新剂型。

6.5 加强中医及中西医结合基础理论研究。

目前,有关本病的西医基础理论研究及中、西医临床研究开展较多,而中医及中西医结合基础理论研究方面报道甚少,今后应在继承中医传统理论、中西医结合研究进展基础上,提高中医及中西医结合对本病的整体研究水平。利用先进的实验方法和计算机技术等,合理筛选治疗药物,寻找出中西药结合治疗重症肌无力的较为理想的方案,同时也为临床的新药开发打好基础。由于重症肌无力属于 WHO 所列举的难治性疾病,对其治疗方法的优化也是艰巨而漫长的进程,相信随着实验方法和认识水平的深化,中西医结合的优势将会更加显著。

参考文献：（略）

（2005年6月第12 卷6 期 中国中医药信息杂志103-105