重症肌无力

概 述

　　重症肌无力是一种神经肌肉接头间传递功能的慢性障碍。主要临床特征是受累的横纹肌运动后容易疲劳，休息或用抗胆碱酯酶类药物后症状减轻或消失；本病主要累及眼外肌、表情肌及与咀嚼、吞咽、呼吸有关的肌肉。颈部、躯干、四肢肌肉也可受累。心肌和平滑肌多不受累。根据发病年龄和临床特征，本病可分为新生儿型和儿童型。新生儿型较少见。儿童型又可进一步分为眼肌型、脑干型和全身型。本病多为散发，发病率约为4.3—6.4／10万。女性较多，男女之比为2：3。

病因病理

　　西医学认为，重症肌无力的本质是自身免疫应答反应，其攻击的靶子是神经肌肉接头处突触后膜上的乙酰胆碱受体，因而血中存在相应的乙酰胆碱受体抗体，和被乙酰胆碱受体致敏的T细胞以及分泌乙酰胆碱受体抗体的B细胞。乙酰胆碱受体抗体通过不同机制最终使有功能的乙酰胆碱受体数目减少；神经肌肉传递发生障碍，从而导致相应肌群的肌肉易疲劳性及临床上的肌无力。
　　中医学认为，本病的成因与饮食不节，劳倦过度或湿邪为患有关。因脾主肌肉，肾主骨生髓，肢体肌肉废痿不举多责之于脾肾。故其病位主要在脾、肾，尤以脾为重点。病机核心为脾肾亏损，精微不足，肌肉失养。

临床表现

　　(一)一般表现
　　根据发病年龄和临床特征，本病主要分为以下三型。
　　1．新生儿一过性重症肌无力 如母亲患重症肌无力，娩出的新生儿中的1／9患本病。患儿出生后数小时至3天内，可表现哭声无力，吸吮、吞咽、呼吸均显困难。肌肉弛缓，腱反射减退或消失。患儿很少有眼外肌麻痹及上睑下垂。如未注意家族史，易与分娩性脑损伤、肌无力综合征等混淆。肌内注射新斯的明(详见下文)或腾喜龙，症状立即减轻。患儿血中乙酰胆碱受体抗体可增高。本症患儿可于生后5周内恢复。轻症可自然缓解，但重症者要用抗胆碱酯酶药物。
　　2．新生儿先天性重症肌无力 又名新生儿持续性肌无力。患儿母亲无重症肌无力。本病多有家庭史，可呈常染色体隐性遗传。患儿出生后主要表现为上睑下垂，眼外肌麻痹，全身肌无力，哭声低弱和呼吸困难者并不常见。肌无力症状较轻，但持续存在。血中乙酰胆碱受体抗体水平不高，血浆交换治疗及抗胆碱酯酶药物均无效。
　　3.儿童型重症肌无力 最多见，发病最小年龄为6个月，发病年龄高峰在出生后第2年及第3年。根据临床特征可分为眼肌型、脑干型及全身型。①眼肌型：最多见，是指单纯眼外肌受累，但无其他肌群受累之临床和电生理所见。首发症状多数先见一侧或双侧眼睑下垂，晨轻暮重，也可表现眼球活动障碍、复视、斜视等。重症患儿表现双侧眼球几乎不动。②全身型：有一组以上肌群受累，主要累及四肢。轻者四肢肌群轻度受累，致使走路及举手动作不能持久，上楼梯易疲劳。常伴眼外肌受累，一般无咀嚼、吞咽、构音困难。重者常需卧床，除伴有眼外肌受累外，常伴有咀嚼、吞咽、构音困难，以及程度不等的呼吸肌无力。值得注意是患儿虽有四肢肌无力，多数患儿腱反射减弱或消失，但少数患儿腱反射可正常。病肌无萎缩，无纤性颤动，感觉正常。③脑干型：突出症状是吞咽困难，声带嘶哑等，可伴有上睑下垂及全身肌无力。
　　(二)理化检查表现
　　1.腾喜龙试验 腾喜龙0.2mg/kg，静脉注射后1分钟即见症状明显缓解或消失，5—10分钟后恢复原状。
　　2.新斯的明试验 甲基硫酸新斯的明0.02—0.4mg/kg，肌内注射，每次最大量不超过1mg。10～15分钟后症状可获改善，30～45分钟后作用达高峰，随后作用下降，一般于2小时后恢复原状。
　　3.神经重复频率刺激 用肌电图仪作受累部位神经重复频率刺激。如在51h以下低频重复刺激时出现动作电位波幅递减，则对本病有诊断价值。
　　4．胸部X光片或CT 　 如发现胸腺肥大或胸腺瘤则有助于诊断。
　　5．乙酰胆碱受体抗体测定 如血清中该抗体滴度升高，有特异性诊断意义。
诊断与鉴别

　　(一)诊断
　　临床表现支持本病时，行腾喜龙或新斯的明药物试验可有助于诊断。
　　(二)鉴别诊断
　　1．先天性眼外肌麻痹 主要表现为眼外肌麻痹，以上睑下垂最为常见，或伴有眼球运动障碍，需与眼肌型重症肌无力鉴别。但本病症状生后即出现，持续存在而无晨轻暮重现象。疲劳试验阴性，血清乙酰胆碱受体抗体阴性，注射腾喜龙或新斯的明后症状无改善。
　　2．肉毒杆菌中毒 肉毒杆菌毒素对神经肌肉接头突触前膜有强烈亲和力。误食肉毒杆菌污染的食物后，可出现全身无力，甚至呼吸肌瘫痪，颅神经麻痹也很突出，酷似重症肌无力危象。但病人有食物中毒的症状，常有同时中毒的流行病学资料。血清乙酰胆碱受体抗体阴性、抗胆碱酯酶类药物无效。
　　3.其他 如急性感染性多发性神经根神经炎、脊髓灰质炎、甲状腺机能亢进等，均可表现有肌肉无力或眼球运动障碍，应与重症肌无力鉴别。除依据以上疾病本身的特征外，必要时行肌电图、腾喜龙试验等可以鉴别。

治 疗

　　一、中医治疗
　　(一)辨证论治
　　1．脾胃虚弱
　　主症 眼睑下垂，昼轻夜重，常伴重视，神疲乏力，面色萎黄，舌淡胖，苔薄白。
　　次症 语声低微，纳呆便溏，脉细弱。
　　理化检查 腾喜龙及新斯的明试验阳性，乙酰胆碱受体抗体明显上升。
　　辨证要点 本证多见于重症肌无力眼肌型，由脾胃虚弱，中气不足所致。脾主四肢肌肉，脾胃不足，中气亏虚，清阳不升，故见眼睑下垂；气血生化乏源，四肢肌肉失养，故见疲乏力；而面色萎黄，语声低微等症，均为脾胃虚弱，中气不足之象。
　　治疗原则 补中益气，健脾升陷。
　　方药运用 补中益气汤加减：黄芪、黄精、党参、茯苓、炒白术、当归、升麻、柴胡、陈皮。复视加枸杞子、谷精草、菟丝子；畏寒肢冷加巴戟天、仙灵脾；纳呆便溏加生麦芽、山楂。
　　2．肾阴不足
　　主症 眼睑下垂，眼球固定，目睛干涩，腰酸耳鸣，少寐多梦，舌红少苔。
　　次症 口燥咽干，肌肉瘦削，脉细数。
　　理化检查 腾喜龙及新斯的明试验阳性，乙酰胆碱受体抗体明显上升。
　　辨证要点 本证见于病程迁延，久病肾亏者。肾为元气之根，肾亏则精气不足，肢体失养，故见眼睑下垂，四肢无力；精血不充，故见肌肉瘦削；肾阴亏损，无以滋养，故见口燥咽干，目睛干涩等。
　　治疗原则 滋肾益阴，调补气血。
　　方药运用 左归丸加减：熟地、黄芪、川牛膝、枸杞子、山药、山萸肉、鹿角胶、当归。眼球固定加何首乌、沙苑子；肌肉瘦削，下肢无力加炒杜仲、木瓜；目睛干涩，口燥咽干加石斛、生地、玄参。
　　3．脾肾阳虚
　　主症 四肢倦怠乏力，步履艰难，抬头困难，形寒肢冷，舌淡胖，苔白。
　　次症 颜面虚浮，腰膝酸软，小便清长，下利清谷，脉沉迟少力。
　　理化检查 腾喜龙及新斯的明试验阳性，乙酰胆碱受体抗体明显上升。
　　辨证要点 本证多见于重症肌无力危象，由患病日久，脾病及肾，脾肾阳虚所致。脾虚失运，则无以输布津液，肾阳不足，则无以温煦蒸腾，肌肉筋骨失于温养，故见四肢无力，
步履艰难等症；肾阳亏虚，命门火衰，故见形寒肢冷，腰膝酸软，下利清谷。
　　治疗原则 温补脾肾，益气升阳。
　　方药运用 右归饮加减：熟地、黄芪、炒白术、山药、枸杞子、杜仲、肉桂、附子(先煎)。阳虚甚加仙灵脾、仙茅、巴戟天；头晕耳鸣，视物成双加龟板、鳖甲、阿胶；下利清谷加四神丸。

(二)其他疗法
　　1．中成药
　　(1)补中益气丸：功能补中益气、升阳举陷，用于重症肌无力属中气不足者。3—6岁
每服1/2丸，6岁以上每服1丸，每日2～3次。
　　(2)六味地黄丸：功能滋补肝肾，适用于重症肌无力属肝肾阴虚者。3—6岁每服1／3～1/2丸，6～9岁每服1／2—1丸，9岁以上每服1丸，每日2次。
　　(3)健步丸：功能益肾填精，强筋壮骨，适用于重症肌无力属精血不足者。3～6岁每
服1／3—1/2丸，6—9岁每服1/2～1丸，9岁以上每服1丸，每日2次。
　　(4)人参滋补膏：功能补气血，益肝肾，强筋骨，通筋络，适用于重症肌无力属肝肾阴
虚，精亏血弱者。3～6岁每服3～5g，6～9岁每服5～8g，9岁以上每服8～10g，每日2～3次
　　2．针灸疗法
　　　(1)体针：主穴取中脘、气海、三阴交、足三里、血海。眼肌型，加攒竹、鱼腰、太阳、太冲；单纯上睑下垂，加阳辅、申脉；全身型者，加肩髑、曲池、外关、合谷、环跳、风市、阳陵泉、太冲。每次选主穴2～3个，配穴2～3个，行补法，留针30—40分钟，每日1次，10次为1疗程。间隔2～3日后，可开始第2疗程。
　　(2)耳针：主穴取眼、皮质下、脾。配穴取肝、肾、内分泌。毫针刺激后加用压丸，双耳针刺，每次取3～4个穴位，留针20～30分钟，隔日1次，10次为1疗程。
　　(3)穴位注射：取穴曲池、外关、合谷、风市、血海、足三里、阴陵泉、阳陵泉、三阴交。每次选2～3个穴位，双侧针，每穴注射维生素B1与维生素B12混合液lml，每日1次。
　　二、西医治疗
　　(一)抗胆碱酯酶药物(又称胆碱酯酶抑制剂)
　　适用于除胆碱能危象以外的所有重症肌无力患者。作用机制是使乙酰胆碱降解速度减慢，使神经肌肉接头处乙酰胆碱量增加，从而增加乙酰胆碱击中乙酰胆碱受体的机会。首选药物为吡啶斯的明。口服量新生儿每次5mg，婴幼儿每次10～15mg，年长儿每次20～30mg，最大量每次不超过60mg。每日3次或6小时1次。应注意药物过量可产生胆碱能危象。
　　(二)肾上腺皮质激素
　　对重症肌无力全身型以及重症眼肌型患儿，均可应用激素治疗，首选药物为强的松。剂量一般为lmg／(kg·d)。症状完全缓解后，按原剂量持续治疗3～4个月。以后递减至隔日口服0.5mg／kg维持1～1+1/2年，总疗程1+1/2～2年。用药期间应定期随访，注意强的
松的副作用，如低钾血症，高血压等。治疗初期，部分患儿可能有一过性加重，故短期住院
治疗更为安全。应用激素的禁忌证为糖尿病、结核病、高血压及免疫缺陷病等。对难治病例可慎用环磷酰胺或硫唑嘌呤等药物。
　　(三)胸腺切除术
　　近年趋向于下列病人可进行手术治疗，常用于成人患者。①全身型重症肌无力，病程在1年以内。手术后缓解率高。②胸腺肿瘤或胸腺增生者。③眼肌型难治病例。
　　(四)重症肌无力危象治疗措施
　　①保证呼吸功能及呼吸道通畅，必要时经口或经鼻插管，并应用人工呼吸器。②立即肌内注射新斯的明，并继续给予抗胆碱酯酶药物，维持药物有效血浓度。③应用免疫抑制剂，开始选用氢化可的松，剂量为5～8mg／(kg．d)，持续用7一10天，症状明显好转改为口服强的松，剂量为lmg／临床研究进展

　　中医药治疗重症肌无力的研究报道较少，一般根据辨证分为若干证型治疗。如李庚和分三型治疗，重在治理脾肾：脾气虚弱型用补中益气汤加黄精、山药、扁豆、胎盘片；脾肾气阴两虚以党参、黄芪、白术等合左归丸，备选何首乌、麦冬、五味子、白芍、阿胶、胎盘片；脾肾阳虚型用党参、黄芪合右归丸，备选锁阳、巴戟肉、补骨脂、杜仲、桑寄生，胎盘片等。治疗432例，痊愈152例，显效60例，有效198例，无效22例。以痊愈的病例停药后持续
稳定时间大于1年(眼肌型)或2年(全身型和其余型)计算远期疗效，134例符合此标准。[1]陈贯一亦分三型：肝肾阴虚型用六味地黄汤加党参、麦冬、菟丝子、枸杞子加减；脾胃气虚型用六君子汤加黄芪、红枣、山药化裁；气血两亏型用八珍汤化裁。有盗汗、胃呆者加浮小麦、麻黄根、煅牡蛎、焦白术、陈皮、砂仁等；阴虚火旺者加知母、黄柏、玄参、地骨皮。肾虚固摄无能者加桑螵蛸、覆盆子、菟丝子；慢性便溏者可用参苓白术散加芡实、四神丸、石榴皮、赤石脂、罂粟壳；补虚还可服紫河车粉、胎盘片、甲鱼等血肉有情之品。治疗半年统计疗效。371例中痊愈211例，基本痊愈34例，好转20例，无效106例。[2]
刘弼臣将眼肌型重症肌无力分为中气下陷、脾虚湿困、波及肝肾三型治疗，获得良效。临床常用药有党参、黄芪、茯苓、炒白术、柴胡、升麻、葛根、熟地、山药、枸杞子、白附子、僵蚕、制马钱子等。刘老认为，重症肌无力是一种较为常见而难治的疾患，其中眼肌型所占
比例较大，采用补脾益肾与疏通经络相结合，是治疗本证的有效方法，即在诸般补益脾肾药中加入制马钱子同用。马钱子功能疏通经络，但毒副作用大，患儿难以耐受，且疗效不巩固，而与大剂补益之晶同用 可补偏救弊，相得益彰。临床证实，单用补中益气或补益脾肾,疗效不如加入马钱子方，而单用马钱子效果亦不如二类药合同。此外，马钱子大毒，须炮制后方可人药，小儿用量一般不超过0.1～0.2g。[3]邓中光以补中益气汤加紫河车化裁为基本方，中气下陷加人参、桔梗；肾阳虚较甚者加巴戟天、肉苁蓉、鹿角胶；肾阴虚较甚加六味地黄丸，对阴虚兼虚热者用西洋参代党参，或加知母、沙参，治疗51例。治愈2l例，好转26例，无效4例。[4]
参考文献

[1]李庚和．432例重症肌无力症疗效分析．上海中医药杂志，1987，(12)：2
[2]陈贯一，金四林．重症肌无力371例治疗体会．浙江中医杂志，1988，23(2)：64
[3]刘弼臣．史英杰。中医治疗小儿眼肌型重症肌无力21例临床分析．中医杂志，1985,26(10)：43
[4]邓中光，邓铁涛．对重症肌无力的认识——附51例临床观察．新中医，1988，(40)：1