重症肌无力在神经病学里面有着特殊的地位。由于肌肉和神经肌肉接头疾病发病率比较低，偏偏还挺复杂，属于神经科里面陌生的少数族群，在临床、教学、考试、科研中往往得不到足够的重视。而MG作为其中相对常见，又比较单纯的优等生，属于里面最受宠爱的幸运儿了。如果有且只有一道临床思辨题，考官选的神经肌肉接头和肌肉疾病这一章节的病例，估计至少会有60-70%的可能是重症肌无力，别的肌肉疾病顶多在鉴别诊断里面问问也就罢了。

        这个姑娘睁一只眼闭一只眼是因为得了重症肌无力

        这个姑娘睁一只眼闭一只眼是可爱啦

        重症肌无力的主要病因，在教科书里写的简单明了，有关AChR (乙酰胆碱受体) 抗体的几个经典实验干脆利落的证实了它的凶手身份，从临床到基础，从肌肉到胸腺，属于生物医学研究思路的一个样板，也得到了颇多称赞。但那些已经是几十年前的尘封往事了。最近这些年，科学家们并没在那几个漂亮的实验中陶醉，而是又发现了一个接一个新抗体。即使对AchR阳性的重症肌无力也穷追猛打，又在其中分出了不少的亚型。以此为基础，我们可以对重症肌无力做更个体化的治疗，也算是时髦的精准医疗了吧。另外还有个小小的副作用，当临床考试或者查房提问时，你把重症肌无力这些新鲜抗体及相关的亚型说的头头是道，是不是逼格立显呢?

        一图显示各抗体的作用位点

        下面我们数数这些重症肌无力的抗体们，给他们分分型。首先，大师兄仍然是AChR，多年的江湖地位不是盖的;老二是MUSK(muscle specific kinase)抗体;最年轻的三弟是LRP4(lipoprotein-related protein 4)。下图很好的显示了三者的份量和喜欢侵犯的部位，后面我们对这三兄弟稍加介绍。

        虽然作者把LEMS(Lambert Eaton myasthenic syndrome)放这里我觉得有些不妥，但大家看看不同抗体型的比例也就可以了。

        AchR抗体阳性的重症肌无力，这可是个大家族，内部可以继续分化，见下表

        titin,ryanodine受体抗体现在也查的越来越多了，他们哥俩儿有点打酱油的意思，并非致病抗体，有的研究提示这两个抗体可能和胸腺瘤的风险有关，但也没那么肯定。AchR抗体阳性的重症肌无力作为江湖第一大帮派，临床特征一直牢牢占据了教科书的主要地位，往往自眼外肌开始，从上向下发展，如图中那个小人头的上部颜色最深，说明受累早且重，越往下颜色越浅，说明受累晚且轻。

        MUSK抗体阳性的重症肌无力：女性优势尤为明显(女权主义)，往往和胸腺无关，虽然也有约1/3患者以眼外肌症状起病，但更多的以球部肌肉(其实就是延髓支配的，谁让英文老用bulbar这个怪怪的词呢)无力为首发症状。所以上图那个小人颜色最深在脖子附近。

        LRP4这是新贵，也是女性常见, 往往以眼外肌无力或轻度的全身型重症肌无力起病，很少出现呼吸肌受累。有一个小亚组，可以合并MUSK抗体阳性，可以有呼吸肌无力。多数患者胸腺正常或萎缩，但也有些报道说发现胸腺增生。由于尚无广泛应用的商品化检验试剂，目前报道甚少，估计随着研究的增多，信息会更加的丰富和准确。

        最后，还有一组无家可归的重症肌无力，怎么找也找不到元凶抗体，只好暂时叫作血清阴性的重症肌无力(seronegative myasthenia gravis)了，随着研究的进展，这个团队也是逐渐萎缩。不过很可能还有新的抗体等待我们来发现，这方面的小伙伴加油哦。

        好了，今天就先到这里吧。关于重症肌无力，其实还是有很多课本之外的发现，比如这几个兄弟，各有不同，治疗当然也不一样咯。有机会我们再来个第二弹完善一下。

        参考文献：

        1. Myasthenia gravis: subgroup classification and therapeutic strategies. Lancet Neurol. 2015 Oct;14(10):1023-36.

        2. Autoimmune myasthenia gravis: emerging clinical and biological heterogeneity. Lancet Neurol. 2009 May;8(5):475-90.