胸腺瘤(thymomoa)和胸腺癌(thymic carcinoma)

［此帖子已被天山雪莲在 2010-11-16 22:37:49 编辑过］

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流行病学

1. 罕见, 生长很慢的肿瘤。

2. 发生率: 男性=女性; 一般发生在40-60岁; 很少小于20岁。

3. 胸腺瘤是罕见的纵隔腔肿瘤, 仅占所有恶性肿瘤的 0.2~1.5%。然而发生在大人的胸腺瘤是前纵隔腔(anterior mediastinum)原发性肿瘤最常见的原因。

如何区别胸腺瘤(thymomoa)和胸腺癌(thymic carcinoma)

1. 几乎都位于前纵隔腔的上方部分, 偶而不是生长在原本该长的地方(ectopic site)。

3. 原因不明, 有人指出分化不良(poor-differentiated)的胸腺瘤与EB病毒有关。

4. Levine和Rosai在1978年将侵犯性胸腺肿瘤(invasive thymic tumor)分类成: 第一型(细胞学上是良性): 即是胸腺瘤(thymomas)。第二型(细胞学上是恶性): 即是胸腺癌(thymic carcinomas)。

5. 胸腺瘤与多种不同的自体免疫疾病有关, 特别是重症肌无力。有趣的是, 除了分化良好的胸腺癌以外, 胸腺癌很少合并有重症肌无力。

诊断

2. 对典型的、有包膜的(encapsulated)、临床上判断能完全切除的肿瘤, 不要施行穿刺切片, 直接手术切除似乎是合理的: 采用 sternotomy 或 thoracotomy。

3. 若是不典型的表现或侵犯性的(invasive)、临床上判断适合先做前导性治疗(induction therapy)的肿瘤, 先使股票产生起伏波动的主力术前的切片是适当的。

a) 这标准的步骤是 limited anterior mediastinotomy(Chamberlain approach)。

b) 纵隔腔镜很少有用处, 因为它是经由中纵隔进入而非前纵隔。

c) 施行细针抽吸(FNA biopsy)必须小心, 因为在鉴别胸腺瘤和淋巴瘤可能会错误。

d) 使用core biopsy合并免疫组织化学染色(IHC)优于细针抽吸。

4. 最常需要鉴别诊断的前纵隔肿瘤包括淋巴瘤(lymphomas)和生殖细胞肿瘤(GCTs)。

胸腺瘤的病理分类

1. 上皮细胞(epithelial cells)是胸腺瘤和胸腺癌的恶性成分, 而淋巴球(lymphocytes)(通常是T细胞)被认为是良性的。虽然胸腺瘤的某些亚型有多或少的恶性潜力, 预后是由肿瘤的侵犯性所主宰, 而不是由组织的结构决定。

2. Lewis(1987)的分类:

依据淋巴球或上皮细胞所占的比率来分类:

a) Predominantly lymphocytic(> 66% lymphocyte): 与淋巴瘤难以区分

b) Mixed lymphoepithelial (33-66% lymphocyte)

c) Predominantly epithelial(< 33% lymphocyte): 上皮细胞多, 侵犯性较高, 预后较差

d) Spindle cell(predominantly epithelial cell with prominant fusiform cell)

3. Muller-Hermelink HK(1986)的分类:

将胸腺上皮肿瘤分成6个亚型, 非常不易使用: a) medullaryb) mixedc) predominately corticald) corticale) well-differentiated carcinomaf) high-grade carcinoma

4. WHO(1999)分类：

看来是以Muller-Hermelink HK(1986)的分类为版本WHO在1999年将胸腺上皮肿瘤(thymic epithelial tumors)分为A、B、C三类。

a) type A：spindle cell type 或 medullary type thymomab) type AB：mixed type(A和B的混合型)

c) type B：又分成B1、B2、B3 B1：lymphocyte-rich type, lymphocytic type, predominantly cortical type, or organoid type

B2：cortical type

B3：epithelial type, squamoid type, or atypical thymoma, well-differentiated thymic carcinomad) type

C：thymic carcinoma.

临床表现

1. 三分之一到二分之一的病人以没有症状的前纵隔肿瘤来表现, 三分之一的病人有局部症状(胸痛和咳嗽最常见), 三分之一的病人在对重症肌无力做评估时被发现。

2. 远处转移很少见, 当它发生时, 转移最常见的位置是肋膜和心包膜, 因为肿瘤细胞的直接脱落(shedding); 血行性的转移和局部淋巴转移则罕见。

3. Paraneoplastic syndromes:

a) 重症肌无力(Myathenia Gravis)(40-50%):

c) 低丙种球蛋白低下症(Hypogammaglobulinemia) (5-10%): 三分之一以上的病人同时有红血球发育不全, 手术后很少能改善。

4. 次发性癌症: 占胸腺瘤的10%

5. 同时存在的内分泌疾患: 占胸腺瘤的5% 分期 依据Masaoka在1981年的分期

* 分期是预测复发和长期存活的独立因子。

* 虽然某些肿瘤可以正确地在手术前分期, 如明显的血管侵犯或肋膜嵌入, 但Masaoka是手术后的分期, 因为包膜的侵犯唯有依赖病理的诊断。

预后因子

1. 侵犯性诊断时局部侵犯的程度是最有力的预后因子。

2. 病理亚型WHO组织学分类和胸腺上皮肿瘤的预后有关。

b) 因为type A thymoma是最不具侵犯性的肿瘤，比其它类型胸腺瘤较有理由采用内视镜手术(endoscopic surgery)。

胸腺瘤的治疗多数的胸腺瘤是有包膜且非侵犯性的, 如此手术切除是足够的。但有三分之一的病人表现出局部侵犯或转移, 此时单用放射线治疗是不够的。

1. Encapsulated stage I (即是良性胸腺瘤): 全胸腺切除即可。全胸腺切除(total thymectomy)是指切除全部的胸腺但没有妨碍包膜的完整性, 同时除去所有在肿瘤周围的前纵隔脂肪。因为手术的治愈率 98%, 所以不必追加辅助性治疗。

2. Completely resected invasive stage II and III thymoma: 根除性手术加上辅助性纵隔外部照射(mediastinal EBRT 40-50Gy, 通常45Gy)。

重症肌无力病人手术前的准备: pyridostigmine; plasmapheresis。

b) 根除性手术(radical surgery): 做完全胸腺切除(total thymectomy)之后, 还要除去所有受影响的心包膜、肋膜、肺脏、膈神经、无名静脉(innominate vein)和上腔静脉。

c) 依据Curran(JCO 1988)的报告, 手术后电疗使复发率由28%降到5%。 所以虽然缺少前瞻性的研究, 目前建议即使已经"完全"切除, 追加电疗可预防复发。

3. Incompletely resected or unresected locally invasive thymoma:

整合治疗 (减量手术 + 纵隔电疗 > 60Gy + 化疗) (因为单用电疗是不够)。

a) Macchiarini(1991): 化疗 → 手术 → 电疗

做法: CDDP+Epirubicin+VP-16 x 3周期(反应率100%) → 手术 → 电疗 (2年 DFS 80%)。他是第一个在可能手术切除的疾病评估手术前化疗和 手术后电疗。

b) Rea(1993): 化疗 → 手术 → 电疗(if PR) 或 化疗 (if CR) 16位stage III~IVa的病人接受ADOC q3w x 3~4周期→ 手术 → 电疗或化疗 x 3周期。 结果7位完全反应, 5位部分反应, 2年存活率80%。

d) ECOG(1995): 化疗 → 电疗 (CAP x 4 → 54Gy ) 反应率70%, 5年存活率52.5%(5位完全反应都无复发; 11位部分反应有8位恶化)。

b) 不能动手术的病人(Inoperable): RT alone at tumoricidal dose。

c) 高剂量类固醇(High-dose corticosteroid): 过去认为类固醇有lympholytic effect, 但事实上胸腺瘤是上皮的癌症而非淋巴球的肿瘤, 所以类固醇在胸腺瘤的化学治疗中不是主要的角色。

d) 化学治疗: 单一药物: CDDP(整体反应率32%); Ifos(完全反应率54%) ─ 最有效。

复方化疗: 以CDDP为基础, 反应率差异很大; 但完全反应率15~45%。

(i) Loehrer(JCO 1994): CAP(500,50,50 mg/m2) q3w x 2 → ± 45Gy → CAP x 6。

整体反应率 50%(完全反应率10%);

(ii) Fornasiero(Cancer 1991):

(iii) Loehrer(ASCO 1998): ECOG对于VIP(VP-16 + Ifos + CDDP)的初步报告。14位病人有8位部分反应(43%), 6位病情稳定(57%), 没有完全反应。初步结论质疑VIP用于第一线治疗的适当性。

(iv) Highley(JCO 1999): 单用Ifosfamide 1.5 g/m2 D1-5 q3w在15位第三和四期疾病的经验。整体反应率 46.2%: 5位完全反应(38.5%), 1位部分反应(7.7%), 完全反应者的反应持续期间是66+个月。

a 胸腺癌的治疗

1. 高恶性度的上皮细胞肿瘤(epithelial tumor), 生长快速, 转移广泛。对局部治疗反应很差。

2. 病理分类:

a) 三分之一是低恶性度:

(i) well-differentiated(keratinizing) squamous: 最常见的亚型

(ii) basaloid squamous

(iii) mucoepidermoid b) 三分之二是高恶性度

(i) lymphoepithelial-like: 最常见的亚型

(ii) small cell

1. 几乎都位于前纵隔腔的上方部分, 偶而不是生长在原本该长的地方(ectopic site)。　

3. 原因不明, 有人指出分化不良(poor-differentiated)的胸腺瘤与EB病毒有关。　

4. Levine和Rosai在1978年将侵犯性胸腺肿瘤(invasive thymic tumor)分类成: 第一型(细胞学上是良性): 即是胸腺瘤(thymomas)。第二型(细胞学上是恶性): 即是胸腺癌(thymic carcinomas)。　

2. 对典型的、有包膜的(encapsulated)、临床上判断能完全切除的肿瘤, 不要施行穿刺切片, 直接手术切除似乎是合理的: 采用 sternotomy 或 thoracotomy。　

将胸腺上皮肿瘤分成6个亚型, 非常不易使用: a) medullaryb) mixedc) predominately corticald) corticale) well-differentiated carcinomaf) high-grade carcinoma 　

4. 次发性癌症: 占胸腺瘤的10% 　

5. 同时存在的内分泌疾患: 占胸腺瘤的5% 分期依据Masaoka在1981年的分期

1. 侵犯性诊断时局部侵犯的程度是最有力的预后因子。　

c) 依据Curran(JCO 1988)的报告, 手术后电疗使复发率由28%降到5%。所以虽然缺少前瞻性的研究, 目前建议即使已经"完全"切除, 追加电疗可预防复发。

做法: CDDP+Epirubicin+VP-16 x 3周期(反应率100%) → 手术 → 电疗 (2年 DFS 80%)。他是第一个在可能手术切除的疾病评估手术前化疗和手术后电疗。

b) Rea(1993): 化疗 → 手术 → 电疗(if PR) 或化疗 (if CR) 16位stage III~IVa的病人接受ADOC q3w x 3~4周期→ 手术 → 电疗或化疗 x 3周期。结果7位完全反应, 5位部分反应, 2年存活率80%。

b) 无法切除或转移: 以CDDP为基础的化疗, 例如用于胸腺瘤的ADOC(ADR, CDDP, VCR, CYC)或用于生殖细胞癌的PVB(CDDP, VP-16, BLM)。 (有人指出分化不良(poor-differentiated)的胸腺瘤与EB病毒有关。 ) 　