[讨论]看邓老的医书和讲课资料有感

对不能治疗什么胸线，附文

　　关键词：重症肌无力；辨证施法
            　　
            　　重症肌无力(myasthenia
            graois)是一种神经与横纹肌间传递功能障碍的慢性病，确切病因未明。笔者从事中医眼科，自50年代后期起积累1 348例，现总结如下。
            1　临床资料
            　　1 348例中，男609例，女739例；年龄1.5～61岁，其中20岁以下者1
            020人，占75.7%；病程最短4d，最长21年。诊断分型：眼肌型(上睑下垂，眼球转动障碍，或兼斜视复视)1
            056例，躯干型(又称脊髓肌型，眼肌型症状伴轻度颈肩四肢无力)164例，喉咽肌型(又称延髓肌型，眼肌型伴咀嚼吞咽说话困难)43例，全身型(前述3种症状均有且较重)85例。排除类似之其他病，肌肉注射新斯的明后症状可短暂减轻者可确诊。
            　　本组部分病例经X线胸片(近年作CT)检查胸腺，未见明显异常者770例，增生27例(其中就诊前在他院已手术8例，深度X线照射3例)，胸腺瘤5例(就诊前在他院已手术4例)，胸腺癌1例(就诊前已在他院手术)。
            　　本组中，伴甲状腺机能亢进者5例，就诊前曾出现重症肌无力危象(全身型或较重喉咽肌型患者，若突停西药或过量，或系急性进展型，或遇感染发热、手术、分娩、过劳等因素，致肌肉无力突然加重或呼吸困难时称危象)9例。
            2　治疗方法
            　　现代医学于20世纪30年代开始应用新斯的明类药治疗至今，但效难满意；于60年代开始加用类固醇激素长期服用，有较好疗效而难免复发等。笔者在上述诊断分型的基础上，中医辨证分3型治疗。
            2.1　脾肾阴虚证　症见面色不华，身体瘦弱，失眠，多梦，腰膝酸软，精神萎靡，盗汗或自汗，尿频尿急或遗尿，多兼食欲不振，阴虚火旺者颧红、入夜口干、手足心热，舌红或较红，脉细数或细弦。方用六味地黄汤合生脉散加减，并加止汗固摄等药。药用：生地黄(或与熟地黄同用)15g，山药、茯苓、山茱萸、炒党参、麦冬、菟丝子、枸杞子、炒白芍、炒白术、当归各10g，陈皮3g。阴虚火旺者加玄参、知母各10g。
            2.2　脾胃气虚证　症见精神萎靡，面黄瘦弱，倦怠无力，纳呆，食入不化，腹胀喜按，声低气短，或伴慢性大便溏泻，吞淡红、淡嫩或舌边齿痕，苔白或白滑，脉濡细缓弱。选用五味异功散、六君子汤、香砂六君子汤、参苓白术散、补中益气汤等加减。药用：炒党参、白术、茯苓、山药、当归各10g，炙黄芪15g，陈皮、炙甘草各3g，红枣5枚。
            2.3　气血两亏证　症见面黄或苍白，瘦弱，饮食无味，食少神疲，声低气短，贫血乏力，舌质嫩而色淡不华，苔薄白、薄少而润，脉软弱或沉细弱等。用八珍汤加减。药用：炒党参、白术、茯苓、当归、炒白芍各10g，炙甘草、川芎各3g，生地黄(或与熟地黄同用)15g。
            　　以上为成人1日量，水煎服2次。7岁以下者剂量减半，病重者酌加剂量。病情、兼夹症、气候等不断变化，需随证加减用药。妇女经期停服。服中药后，症状渐减，体力渐增，原服之吡啶斯的明片或激素方可渐予递减(不可两样同减)，最后撤除，单服中药。本病易复发，愈后需续服中药2～3个月或更久，以巩固疗效。
            3　疗效观察
            3.1　疗效标准　治愈：肌无力及全身症状消失；显效：肌无力及全身症状基本消退；有效：肌无力有改善，全身症状消退过半；无效：未达到有效标准者。
            3.2　治疗结果　1 348例治疗3个月至5.5年(不包括巩固治疗时间)，结果见表1。
            　　　表1　治疗结果〔例数(%)〕

            诊断分型n治愈显效好转无效有效率
            眼肌型1 05658311262299(71.7)
            躯干型16479191650(69.5)
            喉咽型43174913(69.8)
            全身型8519181137(56.5)
            合　计1 34869815398399(70.0)

　　本组胸腺增生病例，肌无力治愈后复查胸腺复常者2例，其余因肌无力症状消除，而不愿复查。伴甲状腺机能亢进5例，先经西药治疗，待甲状腺机能亢进治愈后再采用中药治疗肌无力。本组治疗过程中未出现重症肌无力危象。
　　本组治愈、显效病例中，复发150例(复发1次者114例，复发2次者28例，复发3次、4次、6次者各1例)。复发多在治疗后2～3年内发生，亦有更久者，主要因感冒发热、劳累、盗汗等引起。

            4　病案举例
            　　朱某，女，33岁，1978年8月诊。3个月前出现复视、头晕，1个月后上睑下垂、嚼吞困难及全身无力，生活不能自理，盗汗、自汗已半年多。某医院予服吡啶斯的明片，每次2片，日3次。现只能吃粥与软烂蔬菜，近月每天下午低热，口内干热疼痛，尿赤热。检查：双上睑重度下垂，眼球固定，舌红少苔或光剥，口唇干红，口内粘膜破碎，脉细数。胸腺(-)。诊断为重症肌无力全身型。先予《证治准绳》“清骨散”(鳖甲、地骨皮、秦艽、知母、青蒿、胡黄连、甘草、银柴胡)加黄柏、玄参、泽泻，3W后低热、口内热、尿赤均退。继予治脾肾阴虚证方加玄参、北沙参、浮小麦滋阴敛汗，治疗月余，头面出汗基本消退，盗汗亦少，精力渐振，可自理生活，嚼吞较自如，渐减吡啶斯的明片。以后按病情变化每周调整处方，有时加服白参及胎胞片等。至年终盗汗自汗全退，可做一般家务，眼及全身症状渐轻，可吃干饭，食欲好。次年春末吡啶斯的明片全停。改用八珍汤加沙参、麦冬、枸杞子、菟丝子等加减。共服中药22个月，肌无力及全身症状均消除。
            5　讨论
            5.1　病因　重症肌无力的病因和致病机理尚不明确。目前认为本症是一种多形性疾病，可能有多种因素参与它的发病(吕良.重症肌无力的病因和致病机理研究，《国外医学*神经病神经外科分册》1992年第4期)。中医古籍可见“上睑下垂”记载，这包括几种病，但未见上睑下垂伴其他肌无力；“痿证”乃指足膝痿弱瘦削枯萎，而上睑并不下垂，故与本病不同。笔者早年临证时见儿童患者除横纹肌无力以外，多伴有精神萎靡、身体瘦弱、纳呆、盗汗自汗或尿频尿急遗尿等，症状多寡轻重不一，不少在肌无力出现之先久已存在，这些表现当系脾肾亏弱之征；不少儿童在幼时体弱多病，顾护及营养欠周，常易感冒及多汗则肺经亦亏。古云“治虚有三本，肺脾肾是也”。通过治疗，这些全身性虚弱症候改善时，肌无力症状也可好转趋愈，故推测重症肌无力之得病当与此三经亏虚有因果关系。但成年期发病之患者，则盗汗、纳呆等症很少，且症状不一，较重类型中部分病例可伴见慢性大便溏泻，当属脾肾虚泻。据此，目前尚难了解肌无力之中医病因。
            5.2　治疗　儿童病员多偏于阴虚，故大多适用脾肾阴虚证方加减。若有自汗，往往是阴虚盗汗而兼自汗，不能作为阳虚自汗，虽伴纳呆，大多不宜用补中益气汤升举清阳，此方久服可使阴虚症候更甚。古人云：“自汗属阳虚，盗汗属阴虚，亦有过服参芪而汗反盛者，以阳盛阴虚，阳愈补而阴愈亏也。”《本草备要》说：“黄芪在阴虚者宜少用，恐升气于表而里愈虚矣。”朱丹溪述：“气有余便是火。”故笔者很少应用黄芪、柴胡、升麻等药，并遇到不少病员在他处久用大剂补中益气汤无效后来诊，当系此故。
            　　长久纳呆可影响儿童营养与发育，日久盗汗则损耗津液，均可致虚。儿童尿频遗尿系肾亏而膀胱摄纳无权。治宜开源节流调理补益为主。部分儿童瘦弱憔悴已为虚损虚劳，多年久病获效不易，纳呆须忌冷饮，偏食须调整膳食等。成年病人夹杂病亦多，可影响疗效，应须兼顾。重症肌无力之疗效与全身健康情况密切相关，体况欠佳者难愈。
            　　重症肌无力病人若遇感冒发热、咳嗽等呼吸道感染，必加重病情，原服中药多以调补为主，故须立即暂时停服(西药不停)，应先治其所起之急性病。若改由西医治疗须注意禁忌若干种抗生素。全身型且可因感染发热而致危象，一旦发生，应入住神经科抢救。
            作者简介：陈贯一（1917-），男，主任医师
            作者单位：陈贯一（上海市眼病中心防治所，上海　200040）
            　　　　　陈济东（上海市眼病中心防治所，上海　200040）