加强重症肌无力临床和基础的协作研究（述评）加强重症肌无力临床和基础的协作研究（述评）

            中国神经免疫学和神经病学杂志 2000　vol.7　no.4　p.195-196

            加强重症肌无力临床和基础的协作研究（述评）

            许贤豪

            摘要：扼要概述了近年国内外有关重症肌无力的研究动向及趋势，强调临床和基础协作的必要性。

            　　本刊宗旨是在国内普及和提高神经免疫学和神经病学研究水平。本期重点报道重症肌无力方面较为实用的诊断和治疗内容，同时也涉及其免疫学机制及研究动向等。

            1　诊断

            　　1997年第五届全国神经免疫学术会议期间讨论了有关重症肌无力的诊断标准，现简要归纳如下：（1）临床上，活动后加重，休息后减轻，晨重暮轻的随意肌无力。（2）药理学上，胆碱酯酶抑制剂试验阳性(有效)。（3）神经电生理上，低频重复电刺激波幅递减，单纤维肌电图上颤抖(jitter)增宽。（4）免疫学上，血清乙酰胆碱受体抗体增高有助于诊断。（5）免疫病理学上，神经肌肉接头处突触后膜皱褶减少、变平坦，其上有功能的乙酰胆碱受体减少，则有助于确诊。对一般无神经电生理设备的非教学医院，只凭前两条即可诊断。对有条件的教学医院等，做后3条检查则有利于研究。关于药理学试验中所用的胆碱酯酶抑制剂，初期用甲基硫酸新斯的明，因较耗时，故西方多用藤西龙(tensilon)。但此两者均有凭经验判断的缺点，难以量化，北京协和医院虽有量化的记分法（正常为4分，试验前为0分），但问题是何谓“正常”？所以评分仍然不够准确、客观。藤西龙试验纯靠经验，对可疑病例将毫无帮助。甲基硫酸新斯的明试验虽较耗时，但可较细致观察，并可重复。张星虎等报道的新斯的明试验对可疑病例诊断很有帮助。

            2　治疗

            　　（1）早年用胆碱脂酶抑制剂治疗有效，后发现此种疗法只在开始用的初期有效，后渐无效。经研究发现获得性自身免疫性重症肌无力的主要病变在神经肌肉接头处突触后膜上的乙酰胆碱受体，长期用此疗法会因乙酰胆碱受体的破坏而失效，甚至加速病情恶化，故须考虑其他免疫治疗。（2）常用的免疫治疗是用肾上腺皮质激素。国内常用的方法可归纳为三：一是冲击疗法，多数主张甲基强的松龙静脉点滴，由1
            kg/d开始，而后迅速减量直至停用;二是用强的松小剂量开始逐渐递增直到有效;三是中等剂量，自强的松60
            mg/d开始，若有效则减量，若无效则增量。据近年国内、外文献报道，多倾向于用大剂量冲击疗法，并发现其副作用并不很大；小剂量递增法，既不能减轻，更不能消除症状，而只能推迟其加重过程。（3）国内其他常用的与免疫有关的治疗方法尚有：胸腺摘除，血浆交换，静脉用大剂量免疫球蛋白，以及采用环胞菌素a、环磷酰胺、硫唑嘌呤等。（4）乙酰胆碱受体免疫耐受，t细胞疫苗等尚处于实验研究阶段。虽然免疫耐受方面国内已开展，但这方面与国外差距相对较大些。（5）提高临床疗效的另一有效途径是寻找不同疗法确切的适应证。本期张星虎等报道，事先测定患者周围血单个核细胞肾上腺皮质激素受体含量，将有助于预言该患者用肾上腺皮质激素治疗是否有效，即受体含量低者疗效差，高者疗效佳。（6）临床实践中，一般多采用综合疗法，本期杨明山等报道了其综合疗法的经验，但如何更好，有待深入研究，以利找出适于个体化的规律。

            3　泛化自身免疫

            　　对重症肌无力的认识过程是由局限到泛化至全身的过程：（1）临床上，早年认识到神经肌肉接头处乙酰胆碱受体受累故随意肌无力。80年代中期许贤豪等报道重症肌无力患者伴锥体束征；90年代涂来慧等报道可伴植物神经功能障碍，施有昆等报道伴脑干听觉诱发电位异常；本期谢淑萍等也报道了伴锥体束征的病例，李柱一等报道了实验动物伴运动诱发电位异常和中枢神经系统损害与胆碱酯酶间的关系。（2）受体受累上，70年代初，美国lindstrom实验室证明自身免疫性重症肌无力免疫攻击的靶是神经肌肉接头处突触后膜上乙酰胆碱受体。80年代许贤豪等用鞘内乙酰胆碱受体抗体合成发现，伴锥体束征重症肌无力组明显高于不伴锥体束征的重症肌无力组、其他神经系统疾病组和正常对照组，这旁证了鞘内合成乙酰胆碱受体抗体可能是重症肌无力伴发锥体束征的机制。90年代李柱一等证明重症肌无力患者周围血中针对神经肌肉接头处乙酰胆碱受体的乙酰胆碱受体抗体也与小鼠中枢神经系统的乙酰胆碱受体结合；许碧莹等证实重症肌无力患者也有抗去甲肾上腺受体的抗体。（3）免疫学发病机制认识上，早年先认识乙酰胆碱受体抗体的体液免疫机制，后发现细胞免疫机制也参与；近年则更深入到细胞因子和趋化因子等。本期刘广志等报道了用由人腓肠肌提取的乙酰胆碱受体刺激培养细胞，证实重症肌无力患者周围血和胸腺中存在乙酰胆碱受体特异性t和b细胞，且随免疫治疗而变化；张旭等报道了重症肌无力患者周围血中t、b细胞bcl-2蛋白表达；吕传真、李柱一等分别报道了ifn-γ和ifn-α的变化及其意义。许贤豪等于90年代初提出了重症肌无力是主要累积神经肌肉接头处突触后膜上乙酰胆碱受体的泛化自身免疫学说，并倡议把伴有不能用其他疾病解释的锥体束征的重症肌无力患者诊断为“重症肌无力叠加综合征”。

            　　理论研究虽很重要，但临床研究也不容忽视，尤应减少漏诊与误诊。为唤起国内同道对重症肌无力临床研究的注意，本期还发表了马建国等关于以眼轮匝肌受累为首发的个案报道。

            　　今后，希望国内也能加强实验性变态反应性重症肌无力模型的研究和分子生物学方面的研究，有条件的教学和科研单位能致力于加强实验与临床研究间的联系，这对临床将更有指导意义。