胸腺摘除和激素治疗对 重症肌无力患者淋巴细胞的影响 黄煜敏　许贤豪　林嘉友　邬瑞华　谭铭勋 　　当人体内免疫系统的自身稳定功能被破坏时，T淋巴细胞可识别体内自身成分，如乙酰胆碱受体(AChR)，并给B细胞提供特异性刺激信号。重症肌无力(MG)就属于这种T细胞依赖性的、自身抗体介导的、针对烟碱型AChR的自身免疫性疾病。有不少资料报道了MG外周血淋巴细胞亚群的异常；经胸腺摘除Tx或(和)糖皮质激素(GC)治疗，可使大多数患者获得疗效，并伴有淋巴细胞表型的改变。本组观察了这两种治疗方法对淋巴细胞亚群和AChR抗体滴度的影响及其与疗效之间的关系，旨在探讨这两种措施的治疗机理。 1　材料和方法 　　29例MG患者来自北京协和医院神经科，男15例，女14例，年龄10～49(31.3±10.0)岁。就诊时根据Osserman分类标准，Ⅰ型8例，Ⅱa型8例，Ⅱb型13例。有20例未用过GC、Tx或任何免疫治疗(未治疗组)；6例已Tx治疗3～5年；3例口服泼尼松2个月以上。对14例未治疗的患者分别于治疗前、后进行了随访研究。故表1中手术和药物组各为13例和10例。 　　20例健康对照为本院(北京协和医院)职工，男11例，女9例，年龄23～57(34.9±8.0)岁。 　　用单或双染色标记直接免疫荧光技术测定淋巴细胞各亚群，经流式细胞仪(FACScan,USA)分析结果。于早8∶00～9∶00抽取静脉血，肝素抗凝，分离单个核细胞(PBMC)，洗涤后调整细胞浓度至1×106/ml，加入用异硫氰酸(FITC)或藻红蛋白(PE)标记的各种小鼠抗人单克隆抗体：FITC-CD3/PE-CD16，56、FITC-CD4/PE-CD8、FITC-CD29/PE-CD4双标计单抗和FITC-CD19单标记单抗各10μl(以上产品为BectonDickinson公司生产)。置冰浴反应30分钟，用预冷PBS离心洗去游离的单抗，经流式细胞计数仪分析(2～5)×104中CD3+、CD16，56+(全T细胞，T-pan)、CD4+CD8-(辅助T细胞，Th/i)、CD4-CD8+(抑制T细胞，Ts/c)、CD16，56+(自然杀伤细胞，NK)和CD19+(全B细胞)单阳性细胞百分率以及CD4+、CD29+(记忆T细胞，Tm)双阳性细胞百分率。 　　AChR抗体滴度用ELISA测定。人腓肠肌粗制品和α-银环蛇毒素复合物作为抗原包被在96孔酶标板上，加待测或标准血清及酶标抗体，显色后用酶标仪测定光密度值。 　　临床症状改善根据治疗前后肌无力减轻、胆碱酯酶抑制剂减量和工作能力恢复情况评价。 2　结　果 　　各组淋巴细胞亚群和AChR抗体滴度见表1。未治疗组CD3+、CD29+、CD4+细胞百分率及CD4/CD8比值均高于健康对照组；CD8+和CD16，56+细胞百分率则低于对照；CD4+和CD19+细胞与健康对照无明显差异。 表1　各组淋巴细胞亚群(%)和乙酰胆碱受体抗体(nmol/L)滴度均值

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	CD3	CD16，56	CD4	CD8	CD4/CD8	CD19	CD29+CD4+	乙酰胆碱 受体抗体
未治疗组 (n=20)	69.38± 10.43*	8.80± 5.50**	40.53± 10.61	22.47± 7.09*	1.79± 0.84*	10.73± 6.67	32.88± 5.92*	0.58± 0.94
手术组 (n=13)	57.30± 10.58	11.87± 8.25*	28.47± 10.91	33.67± 8.79	0.89± 0.34	6.88± 3.52	19.23± 7.94**	0.51± 0.76
药物组 (n=10)	55.45± 13.68	9.88± 6.50**	28.21± 12.68	21.13± 7.92*	1.35± 0.40	6.55± 2.27	23.21± 7.74**	0.19± 0.16△
对照组 (n=20)	60.80± 12.35	18.08± 8.02	34.84± 6.90	29.26± 8.64	1.39± 0.44	7.62± 3.52	25.77± 4.38	0.069± 0.027

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注：与对照组比较：*P<0.05,**P<0.01；与未治疗组比较：△P<0.05 　　手术组和药物组临床资料见表2。手术组CD3+、CD8+细胞在正常范围，CD16，56+细胞和CD4/CD8比值低于对照组。药物组CD8+、CD16，56+细胞低于对照，AChR抗体滴度明显低于未治疗组和手术组。 表2　治疗组患者的临床资料

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	男	女	年龄 ()	重症肌无力类型			病程(月)	显效以上(%)	有效(%)	无效(%)
				Ⅰ	Ⅱa	Ⅱb
手术组 (n=13)	9	4	35.18±8.12	0	2	11	2～24	7(54)	3(23)	3(23)
药物组 (n=10)	5	5	28.69±10.80	4	5	1	1～20	7(70)	3(30)	0

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为了观察Tx和GC对MG治疗的作用，对7例行手术治疗的患者于手术前、后2周至3个月进行了动态观察，5例患者手术后症状有不同程度改善，其中2例术后症状有反复，但几天后恢复，另2例术后症状无变化。观察到在术后CD3+、CD29+、CD4+和CD4/CD8比值均较术前为低(表3)；术后3周内CD8+细胞呈轻度波动，3周后5例患者CD8+细胞高于术前，其中4例临床症状好转。另2例术后1个月以上，CD8+细胞无明显改变，1例术后症状好转，另1例症状无变化。药物组7例患者，于治疗前及治疗后1～3个月时观察，全部患者症状均有改善，其中1例于用药后3天至1周症状加重，以后持续好转。药物治疗后CD3+、CD4+、CD29+、CD4+细胞及AChR抗体滴度明显低于治疗前，见表3。 表3　治疗前后淋巴细胞亚群和乙酰胆碱受体抗体改变

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	CD8	CD16，56	CD4	CD8	CD4/CD8	CD19	CD29+CD4+	乙酰胆碱 受体抗体
手术前 (n=20)	74.14± 4.77	8.20±3.12	40.66±10.74	19.42±5.89	1.89±1.24	8.01±3.23	32.26± 2.03	0.35±0.11
手术后 (n=7)	56.75± 12.24△	7.18±4.72	34.14±9.04	28.40±6.41*	1.09±0.18*	7.32±2.33	22.22± 5.70*	0.23±0.11
用药前 (n=7)	69.60± 6.44	12.84±7.65	42.20±11.54	26.82±6.44	1.38±0.47	8.70±3.35	35.43± 5.24	0.34±0.12
用药后 (n=7)	52.91± 13.71*	10.84±6.55	26.79±7.62*	23.04±7.67	1.19±0.16	6.08±1.99	20.50± 7.21*	0.16±0.13*

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注：治疗前与治疗后比较*P<0.05△P<0.01 3　讨　论 　　本资料显示大多数MG患者除有体液免疫异常外，还存在细胞免疫异常，表现在未治疗的患者T-pan、Tm细胞增多，CD4/CD8比值升高，Ts和NK细胞减少。尽管MG免疫应答的特点是由自身抗体介导，且大多数患者血清中AChR抗体滴度高，但还伴有细胞免疫异常。免疫治疗(糖皮质激素)可降低AChR抗体滴度，同时也改善(摘除胸腺或糖皮质激素)细胞免疫异常。 　　虽然Th亚群在MG中变化不明显，但近些年注意到Th亚群的异质性。同时表达CD29或CD45RO的CD4细胞是Tm细胞，对T、B细胞起正性调节作用，促进免疫应答，是真正的Th亚群。本资料证实Th亚群的异质性，而且显示MG患者Tm细胞增多。 　　胸腺与MG的关系已被广泛研究。本资料显示胸腺对CD8亚群有特殊作用。摘除胸腺3周后，多数患者CD8亚群高于术前。另有6例患者术后3个月至5年，其CD8亚群均在正常范围，其中5例症状明显改善。Berrih等研究显示术后大多数患者有一过性CD8亚群下降，15～20天后恢复到正常高水平，且伴有临床症状改善。另外，手术后T-pan和Tm亦降低，说明Tx可抑制细胞免疫。 　　GC对人类免疫应答有复杂而广泛的作用。GC通过与细胞浆内受体结合诱导免疫调节，抑制巨噬细胞分泌IL-1，使淋巴细胞溶解死亡，特别是对激活的淋巴细胞作用显著。另外还有研究表明用GC2～4周，免疫球蛋白分解代谢增加，合成率降低。本组显示用药后临床症状改善大多伴有T-pan、Th和Tm亚群减少，AChR抗体滴度明显降低。 　　上述结果表明：MG除有体液免疫异常外，还伴有细胞免疫异常，Tx和GC治疗对T细胞有明显抑制作用。另外，Tx可提高CD8亚群表达，而GC可明显降低AChR抗体滴度。 (原载《中华内科杂志》1995年第8期)