T 细胞免疫重建是造血干细胞移植获得长期成功的一个关键因素。为了预防 GVHD 的发生，部分或全部剔除移植物中的 T 细胞是一种有效的预防措施，尤其是在单倍体造血干细胞移植中 T 细胞的剔除是非常必要的，但也更明显地影响移植后 T 细胞免疫重建。所以，一直以来，伴随造血干细胞移植的一个重要研究内容就是：移植物中选择性 T 细胞剔除，移植后适时的选择性 T 细胞回输，以及如何促进 T 细胞免疫重建，从而使机体达到正常的免疫平衡状态。衡量造血干细胞移植后 T 细胞免疫重建的指标包括 T 细胞亚群的数量和比例、T 细胞对 PHA 或抗原刺激的反应性、T 细胞受体(TCR)基因谱系的分布、TCRVα 和 Vβ 亚家族 T 细胞克隆的重建，以及胸腺近期输出功能的情况，有关 TCR 亚家族 T 细胞和胸腺近期输出功能的检测，是目前最受关注的指标，也是国外多数研究中用于衡量造血干细胞移植后 T 细胞免疫重建的关键指标。

　　一、TCR 基因谱系分析

　　TCR 是 T 细胞表面识别抗原的分子，也是 T 细胞产生免疫应答的第一个关键分子。TCR 有 α、β、γ和 δ 四种肽链，以 α/β 和 γ/δ 两种异源二聚体分别表达于 T 细胞表面，外周血中主要以 αβ+T 细胞为主。每种 TCR 链均由其相应的 TCR 基因重排而形成，TCR 基因由可变区(V)、多样区(D)，α 和 γ 基因无 D 区、结合区(J)和恒定区(C)4 部分基因片段组成。在 T 细胞发育过程中，TCR 基因的 V、(D)和 J 区必须发生重排，才能形成功能性 TCR，重排过程由于每种 TCR 具有大量的 V、(D)和 J 区，以及在各区联接之间数量不等的核苷酸(N)插入，形成了多样性和高变化的区域，称互补决定区 3(CDR3)，CDR3 是抗原特异性识别结合的部位。由于不同克隆 T 细胞 TCR 基因所形成的 CDR3 的长度和碱基序列不相同，因此，分析各 TCR亚家族基因的 CDR3 谱型，可确定 T 细胞谱系的多样化。在分析 T 细胞重建中，主要分析 TCR Vα 和 Vβ基因谱系，包括两方面的内容，其一是通过分析其各 Vα 和 Vβ 亚家族的表达情况了解机体外周血中存在的各 Vα 和 VβT 细胞的分布和缺失情况；其二是通过对各亚家族中 CDR3 的长度和序列分析，了解各亚家族中所包含的 T 细胞克隆数量，常用的方法是利用 RT-PCR－基因扫描方法分析 TCR Vα 29 个亚家族或 Vβ24 个亚家族的 CDR3 长度。近期有研究进一步分析了移植后 TCR Vδ 亚家族 T 细胞谱系的变化。

二、胸腺近期输出功能的检测

以往的观点认为，成人胸腺已不具备功能，但近年来系列研究证明胸腺仍存在活化 T 细胞合成的功能，真正了解 T 细胞增殖能力和潜能需要通过了解胸腺的近期功能，即通过了解胸腺在近期输出的初始(naive)T细胞的数量来表示胸腺的能力。目前认为：能够作为 naive T 细胞标志的是信号结合 T 细胞受体删除 DNA环(signal joint T-cell receptor excision DNA circles, sjTRECs)，简称 TRECs。TRECs 是 TCRα 基因重排前必须删除 TCRδ 基因过程中的产物(因 TCRδ 基因座位于 TCRα 基因座中间)，它仍存在于细胞中，为游离基因，并不随 T 细胞的进一步分裂而扩增，故随着 T 细胞的分裂而不断被稀释，因而外周血单个核细胞中TRECs 的含量基本上代表了 TCR 基因初始重排形成功能性 TCR 基因时的初始 T 细胞的含量，可作为胸腺近期输出功能的指标。通过定量分析样本中 TRECs 的数量，计算出一定单位数量 T 细胞中 TRECs 的水平，便可以了解其胸腺近期输出初始 T 细胞的数量，从而了解其胸腺的输出功能，即机体所具备的输出初始 T 细胞的后备力量。

三、移植后 T 细胞免疫缺陷和恢复状况

造血干细胞移植后功能性 T 细胞库的重建不仅仅在于外周 T 细胞数量和功能正常，而且还需要多样化的各 TCR Vα 和 Vβ 亚家族 T 细胞谱系的恢复，不同亚家族和不同克隆 T 细胞因其表面所表达的 TCR 的抗原识别区不同，所执行的功能也各异，这一多样性理论上可以高大 1012，它是抵抗各种病原体和提高移植物抗肿瘤(GVT)或抗白血病(GVL)效应所必需的。以往评估各种移植后免疫功能重建情况主要通过 T 细胞总数、CD4 和 CD8 分类及 CD4/ CD8 比值等。利用 TCR 基因谱系分析提供了确切判断移植后免疫功能重建的量化分析方法，而利用定量分析 TRECs 则进一步了解患者胸腺近期输出功能的恢复情况。

(一) 移植后 TCR Vα 和 Vβ 亚家族 T 细胞恢复情况

各类移植后患者短期内常规免疫参数可能已恢复正常，但 Vα 和 Vβ 基因谱系一般需要较长的时间，部分病人可以延迟到移植后第 5 年才能完全健全。部分研究采用了分析 Vα 和 Vβ 基因谱系的变化情况，两者的变化基本相似，后期的研究多数以分析 Vβ 基因谱系作为了解免疫重建的指标。HLA 相合的未剔除T 细胞的异基因骨髓移植(allo-BMT)受者 TCR 谱系的多样性在移植后 2~3 年可基本恢复正常，而剔除 T 细胞移植后 TCR 谱系复杂性恢复至少延迟 6~12 个月或者表现为更不完全。相比之下脐血移植 TCR 谱系多样化的重建优于 HLA 相合的 BMT。而自体干细胞移植后 Vβ 谱系一般需 6~9 个月才能恢复至移植前的 Vβ谱系复杂水平。但 Vβ 谱系分析发现 auto-SCT 前后相同 Vβ 亚家族的 CDR3 序列基本相同，提示 T 细胞谱系的重建依靠移植物中成熟淋巴细胞的扩增。儿童患者移植后 T 细胞免疫重建的速度可能比成人快一些，有一研究显示利用 CD3+T 细胞剔除，降低预处理强度的单倍体移植治疗 22 例儿童难治性血液肿瘤患儿，在移植后的前 4 个月，患儿的 CD3 细胞总数、TRECs 水平、TCR Vβ 谱系和 NK 细胞水平基本恢复正常，也比应用清髓性移植的患儿恢复得快一些。

而在造血干细胞移植治疗重症联合免疫缺陷(SCID)病人的分析结果可能更具有代表性，有研究报道分析 4 例 SCID 病人移植前后的 TCR 谱系特点，在移植前病人的 TCR 谱系明显异常，移植后 TCR Vβ的多样性明显改善，在移植后 1 个月，所有病人可见非暂时性的 TCR 多样性明显增加，但在 1 例病人中发现仅出现 CDR3 相同的单克隆 T 细胞扩增，该结果提示来自供者的外周血暂时性扩增，而非依赖胸腺的再生成熟 T 细胞。

近期，有研究更进一步分析不同 T 细胞亚群中 TCR Vβ 谱系的重建情况，包括 CD4+、CD8+T 细胞，CD4+CD25+T 细胞等，因为不同亚群的 T 细胞功能不同，所以进一步分析其各自 TCRVβ 亚家族的重建情况，可以获得更为明确和详细的资料，有助于更合理地研究和预防 GVHD 等。有研究比较 CD4+CD25+和CD4+CD25-T 细胞中 TCR Vβ 谱系在异基因造血干细胞移植后的异同，结果显示，在移植后早期，两者的TCRVβ 谱系重建有所不同，在移植后早期 CD4+CD25-T 细胞中，可见较多的 TCR Vβ 亚家族单克隆增殖，而直到移植后 3 年，也未能检测到全部的 TCR Vβ 谱系，在 CD4+CD25+T 细胞中，所能检测到的 TCR Vβ亚家族多一些。

(二)TCR γδ 亚家族 T 细胞恢复情况

由于外周血 T 细胞中 90%以上为 TCRαβ+T 细胞，而 TCRγδ+T 细胞比例很少，后者为非 HLA 限制性T 细胞，近年来，越来越多的研究发现 TCRγδ+T 细胞在移植免疫中发挥重要的作用。故近期在移植后 T细胞免疫重建中，已开始引入了对 TCRγδ+T 细胞亚家族重建情况的分析，但相关的资料不多。有报道在移植后几个月内，TCR Vδ 基因谱系可以完全重建，在一些病例中，TCR Vδ1 在移植后出现优势表达。有研究发现在 44 例移植后病人中，27 例可检测到 TCR Vδ1 的优势表达，而在这些病人中，发生 EBV 相关移植后淋巴细胞增殖性疾病的病人仅有 1 例，因相关的研究提示 TCR Vδ1 与抗原多种病毒(HIV、CMV 等有关)。

(三) 移植后胸腺近期输出功能恢复情况

在造血系统恶性肿瘤患者，骨髓抑制性的化疗已经引起 TRECs 水平明显下降，异基因骨髓移植(allo-BMT)后 1~2 个月表型成熟的 T 细胞已恢复，但在移植后早期，几乎不能检测到 TRECs，直到移植后6 个月才逐渐恢复到可检测水平，移植后 1 年，TRECs 的中位数基本达到成人胸腺的正常水平。 自体造血干细胞移植(ASCT)后胸腺近期输出功能的研究在多发性骨髓瘤患者的报道较多，ASCT 后 100 天，大多数患者可检测到 TRECs，并逐渐增加，这种趋势一直持续至移植后 1 年，此后，其值保持稳定。近期有研究报道 HIV 相关淋巴瘤(HIV+ Ly+)接受 HAART 后，进行大剂量化疗和 ASCT，病人在移植后 12 个月 CD4+T细胞水平恢复，TRECs 水平也逐渐升高。异基因造血干细胞移植后 TRECs 水平的恢复相对较慢，而单倍体干细胞移植后 TRECs 水平恢复相对较快些。

(四) 移植后细胞免疫重建延迟与临床疾病状态移植后早期 TRECs 的低水平与严重的感染密切相关，相关性分析提示移植后伴低水平 TRECs 与高移植相关死亡率和广泛性 GVHD 等有关。此外，有资料显示移植后 6 个月内 Vβ 基因谱系明显受限与患者极易感染的时间窗相一致。

  四、影响移植后免疫重建的因素

　　(一) 年龄

　随着年龄的增加胸腺功能逐渐减退，所输出的初始 T 细胞也逐渐减少，因而不同年龄患者的胸腺对造血干细胞移植后免疫重建的作用可能不同。有研究显示年龄小于 19 岁的患者，异基因造血干细胞移植后，其体内 TRECs 的水平明显高于 19 岁及以上的患者；即使在年龄大于 19 岁的患者中，移植后 TRECs 水平也存在明显差异，年龄相对较小的患者 TRECs 恢复较快。移植后未发生 GVHD 或者是伴有活动性慢性GVHD 的患者，CD4+与 CD8+T 细胞内 TRECs 的水平与其年龄不相关，仅有 GVHD 病史而不伴有活动性慢性 GVHD 的患者，TRECs 的水平同样与其年龄存在明显的负相关。而几乎所有患者异基因移植后都发生过不同程度的 GVHD，故在成人异基因移植后 TRECs 与年龄呈负相关是普遍存在的。

　　(二) 移植类型

　　不同类型移植后 T 细胞免疫重建的速度有所不同，自体外周血造血干细胞移植的成年病人，在移植后100 天就能检测到 TRECs，TRECs 水平在 2 年后恢复到移植前水平；脐血移植成年病人脐血移植后免疫重建较慢，患儿的 TRECs 水平在 12 个月后都能达到正常，而成人病人在移植 18 个月后体内才检测到 TRECs；异基因外周血造血干细胞移植的成年病人表型成熟的 T 细胞在异基因骨髓移植 1~2 个月后就可得到恢复，但 TRECs 的水平在移植 3 个月后仍处于低水平，移植 6 个月后 T 细胞增生逐渐明显，6~12 个月后胸腺功能才逐渐恢复到正常水平。

　　脐血移植的病人与接受非去 T 细胞、HLA 相合同胞供者骨髓移植的病人相比较，结果显示 TRECs 水平与初始 T 细胞数量及 TCR 谱系多克隆性相关；移植 1 年内两组的 TCR 谱系均高度异常，TRECs 水平均低，但移植 2 年后脐血移植组的 TRECs 水平高于骨髓移植组，提示脐血移植后胸腺功能恢复快，可以有更为完全的免疫重建。

　　T 细胞剔除的异基因造血干细胞移植后，T 细胞免疫重建推迟，多数需要回输一定数量 T 细胞来帮助及时重建 T 细胞棉衣，预防病毒感染等。有报道应用抗 CD25 单抗剔除异反应性 T 细胞后，移植单倍体外周血 CD34+细胞，并分别回输两种剂量水平(104/kg 或 105T 细胞/kg)的 T 细胞，在移植后 4 和 6 个月，部分病人可以检测 TRECs，但都为回输 104T 细胞/kg 者， 105T 细胞/kg 组患者在 2 个时间点均未能检测到而TRECs，但该研究观察时间较短，尚需要进一步追踪分析。

　　(三) 移植前 TRECs 的水平

　　移植前 TRECs 的水平对移植后的免疫重建有影响，有资料显示诊断时高水平的 TRECs 时，预示移植后高水平的存活率和无病生存率。

　　(四) 移植物抗宿主病(GVHD)在没有发生 GVHD 的患者，异基因造血干细胞移植后 2 个月，其 TRECs 的水平明显上升，1~2 年其值达高峰；在伴有慢性 GVHD 或其病史的患者， TRECs 的水平低于没有 GVHD 的患者；其与发生慢性 GVHD组相比，仅有 GVHD 病史组 TRECs 水平较高，但仍低于正常，而伴有活动性慢性 GVHD 的患者 TRECs水平下降最明显。但在存在 GVHD 的患者中，由于其体内 T 细胞分裂率升高，引起 TRECs 稀释，可能影响对 TRECs 水平的正确判断，联合分析 TCR Vβ 亚家族 T 细胞的克隆性增殖情况，可以更合理评价病人的免疫重建情况。

　　(五) 预处理方案和移植物的处理降低预处理强度可以保护移植后早期的胸腺近期输出功能。但如果联合剔除 T 细胞的方案，如联合抗CD52 单抗(alemtuzumab)的降低预处理强度方案可以减少 GVHD 发生，但 T 细胞重建却明显延迟。移植前不同的预备处理方案也同样影响 UCBT 后 T 细胞免疫重建。同等条件下非清髓性处理的患者移植后可检测到 TRECs 的时间明显短于清髓性处理的移植患者。移植物的处理对 auto-SCT 后免疫重建同样有影响，在移植后早期，CD34+细胞分选组，CD3+和 CD4+T 细胞重建延迟，但该组 TRECs 水平升高速度快，最终与未进行 CD34+分选组的 T 细胞水平相似，提示了去除 T 细胞的移植可加速胸腺依赖的免疫重建。

　　五、移植后免疫治疗策略

　　(一) 供者淋巴细胞输注(DLI)

　　移植后供者淋巴细胞或 T 细胞的输注可以明显促进 T 细胞免疫重建，尤其是对于移植前剔除 T 细胞的患者，DLI 的重要性不言而喻。在一组 T 细胞剔除单倍体造血干细胞移植后，回输 104~105T 细胞/kg 后 4个月，可以检测到多克隆的 Vβ 基因谱系，在移植后 12 个月基本达到正常状态。另一组多发性骨髓瘤异基因骨髓移植后 6 个月预防性 DLI 的研究显示：体内 TRECs 的水平于移植后 9 个月恢复正常，DLI 后随访的 1 年中 TRECs 仍正常，而无预防性 DLI 者移植后 9 个月体内 TRECs 的水平仍然很低，恢复速度明显慢于预防性 DLI 组，预防性 DLI 可明显缩短达到完全供者嵌合的时间。

　　(二) 提高胸腺近期输出功能

　　IL-7 是胸腺内 T 淋巴细胞发育早期所必须的细胞因子，体外和动物体内研究均显示 IL-7 可以促进胸腺细胞增殖，使 TRECs 水平升高。此外，在 HIV-1 感染及 AIDS 患者免疫治疗中联合应用 IL-2，可以促进初始 CD4+T 细胞和 TRECs 的水平长期明显增加。此两种细胞因子可以考虑引入提高造血干细胞移植后胸腺近期输出功能恢复的治疗中。

　　(三) 抗原特异 CTL 的应用

　　造血干细胞移植后 T 细胞免疫功能低下的严重并发症之一是病毒感染，为此，研究人员一直在寻找有效的免疫治疗手段，而抗原特异 CTL 的应用可能是迅速发挥治疗效果的一种方式，但也存在一定的难度。目前国外主要研究针对 CMV 和 EBV 的 CTL，应用自体和异基因 EBV-CTL 和 CMV pp65+ CTL 治疗移植后 EBV 相关淋巴细胞增殖性病和 CMV 感染处在小规模的 I 期临床研究中。

　　另一项更新的研究是利用基因转染技术将抗原特异 CTL 克隆的 TCR 基因转导到自体或供者的 T 细胞中，通过嵌合 TCR(ch-TCR)进行遗传学的修饰 T 细胞，可产生高亲和力和高数量的抗原特异 CTL。目前已有报道转染识别 EB 病毒抗原(EB 核抗原 3A 或 3B 等)的 TCR 基因后，也可形成特异性抗 EB 病毒阳性细胞的 CTL，可能有更好的应用前景。