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邓铁涛治重症肌无力危象医案评析<
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　　陈某，女，38岁。K'{
　　患者八岁时出现眼睑下垂等症，诊断为重症肌无力，治疗一年后病情好转，之后一直未再服药。1999年发现高血压病，一直服用心痛定控制血压，有家族高血压史。2002年3月初出现全身乏力，四肢酸痛，右眼睑下垂等，经某西医院检查，新斯的明试验阳性，治疗一月，病情逐渐加重，于2002年4月8日转入广州中医药大学第一附属医院。k^}oZ
　　入院时患者慢性病面容，精神倦乏，右眼睑下垂，眼球活动尚灵活，口腔有痰涎分泌物，颈软乏力，双肾区轻度叩击痛，四肢乏力，腱反射存在，舌质淡胖，苔薄黄，脉沉细。BP140／80mmHg。 )
　　西医诊断：1．重症肌无力(迟发重症型)。2．高血压病。tme:
　　中医诊断：1．痿证(脾胃虚损)。2．大气下陷。@
　　中医治以升阳举陷、益气健力，予补中益气汤加减。2"x
　　处方：黄芪30g，五爪龙30g，牛大力30g，千斤拔30g，党参20g，白术15g，当归10g，升麻12g，柴胡8g，法夏12g，陈皮3g，甘草5g。j~SEr>
　　并给予强肌健力口服液每次1支，每日3次。西药溴吡斯的明每次60mg，每8小时1次，口服心痛定降压。并予静滴黄芪注射液、川芎嗪注射液以益气活血。S8GVzH
　　按此原则治疗约一月余，期间患者泌尿系感染，中药以珍珠草30g易陈皮，同时配合针灸合谷、丰隆、足三里等穴位治疗，4月18日患者出现感冒，加用抗生素以预防感染，强的松由5mg生理量逐渐加大量至50mg，每日1次，中药在上方基础上略有加减。TM%
　　5月4日患者症状好转，吞咽及呼吸较顺利，寐差多梦，舌质淡胖，苔浊，脉弦细。BPl20／80mmHg。效不更方，继续按邓铁涛治疗原则，中药用上方加上紫河车温肾补精，夜交藤、素馨花疏肝养心安神。|>u06
　　5月28日患者恶寒半天，呈阵发性，手指、双肩臂和双下肢小腿处麻木感，双下肢乏力，大便质稀烂，量中，日一行，舌淡红，寸脉浮，尺脉弱。特邀邓铁涛会诊。邓老分析病情，认为重症肌无力为虚损病，患者用抗生素和激素等免疫抑制剂后，脾胃之气更伤，易感受外邪，故诊其脉寸脉浮，微有外感，尺脉弱，为肾虚之故也，应先祛除外感为先。l'YrDx
　　处方：北芪150g，五爪龙50g，太子参30g，白术15g，云苓15g，升麻10g，柴胡10g，陈皮3g，豨莶草10g，菟丝子10g，甘草3g，薏苡仁15g，当归头12g。/2%C
　　二诊：5月31日。服药三剂，外感愈后，应适当加强补肾。r"j}!H
　　处方：北芪150g，五爪龙50g，党参30g，白术15g，云苓15g，升麻10g，柴胡10g，巴戟天15g，菟丝子15g，当归头 15g，陈皮5g，甘草3g。sD
　　三诊：6月14日。服药半月，患者能下地行走，月经来潮，量少淋沥不净，色暗红，伴下腹胀满不适，寐可，大便质稀烂，日二行，舌红苔薄，脉细数。重症肌无力患者对于珍珠层粉、龙骨、牡蛎等重镇药必须慎用。中药处方调整如下：]
　　北芪90g，五爪龙50g，太子参30g，白术15g，云苓15g，熟地24g，何首乌i5g，肉苁蓉15g，益母草30g，薏苡仁30g，陈皮5g，甘草3g。月经过后去益母草，继续服用。5DxK)$
　　四诊：6月24日。患者病情好转，吞咽及呼吸困难明显减轻，但由于患者三日前洗澡时不慎摔倒，膝关节酸软乏力，坐立困难，寐差，纳可，二便调，舌暗红，苔薄黄，脉弦细。中药以上方加千斤拔30g，牛大力30g，夜交藤20g，熟枣仁15g。~5!
　　五诊：7月16日。患者双膝乏力，头晕，寐差，月经约40日仍未来潮，观其鼻头明亮有光泽，提示病情好转，舌质红，苔薄黄略浊，寸口脉浮，提示患者稍有外感。}_~6
　　处方：北芪90g，五爪龙50g，太子参30g，云苓15g，白术15g，千斤拔30g，牛大力30g，浙贝母15g，薏苡仁30g，千层纸10g，甘草3g，陈皮3g。月经过时不行，全身不适，可加路路通20g，益母草20g通经。6
　　7月18日患者月经来潮，无明显不适，步行出院。随访半年，病情稳定，生活自理，强的松已减量为每日30mg。a
　　[评析]^/)2e
　　一、重症肌无力危象，通常是指重症肌无力病人在患病过程中由于病情加重或治疗不当，累及延髓所支配的呼吸和吞咽肌群，导致机体不能维持正常通气和吞咽功能，并危及患者生命的一种呼吸衰竭状态。临床主要表现为呼吸困难、吞咽困难和四肢全身无力。重症肌无力危象一旦发生，呼吸困难乃至衰竭是患者致死原因，无法吞咽，脾胃化源断绝不能供养五脏，使病情进一步恶化。C_$[\
　　对重症肌无力危象西医多主张手术摘除胸腺，但就临床观察来看，手术只能缓解一时症状，如果护理不当，仍会发生危象，一般是手术后3年内，危象发病率最高，并且做过手术的患者生危象时症状更重，更难救治。此时纯西医治疗往往无效。'D
　　本例为迟发重症型重症肌无力危象，还合并有高血压。危象的抢救要使用综合疗法，中西医结合。危象较重，呼吸困难、吞咽不下时，要及时上呼吸机、插管、吸氧、抗感染治疗，使用激素和抗生素。但同时我们在抢救时，时时注重顾护胃气，注意培补先后天之本。通过胃管鼻饲强肌健力口服液和食物，大大缩短了病程。危象缓解后，主要用中医药治疗，汤剂强肌健力饮加减，患者恢复得非常快，并且也大大降低了复发率。}~
　　二、重症肌无力危象，当属“大气下陷”范畴。邓铁涛根据多年临床体会，认为重症肌无力危象属于脾胃虚损，大气下陷病证。虚损，反映该病已发展到形体与功能都受到严重损坏的危重本质；大气下陷，体现该病呼吸困难，吞咽不下，气息将停，危在顷刻特点。脾胃虚损、大气下陷延及他脏：fW
　　心肺位于胸中，大气下陷，呼吸困难，心阳虚脱，危象出现。kd
　　肾为胃关，胃肾亏损，吞咽困难乃至吞咽不下，或饮水反呛。R
脾虚及肾，天柱倒塌，颈软头倾，四肢、躯干乃至全身无力。w
　　损及肺金，构音不清，声音嘶哑，咀嚼乏力，面部表情呆滞。w?,/
　　肝血不足，肾精亏损，眼睑下垂，复视斜视，眼球活动受限。vV(w
　　痰瘀互结，肺门纵隔胸腺肥大甚至肿瘤，或合并甲亢、甲瘤。@
　　脾虚抵抗力下降，并发感染，火与元气不两立，一胜则一负。xzN)v1
　　西药相关不良反应，如腹痛、腹泻、失眠、心悸，甚至真菌感染。!M5Ee>
　　三、重症肌无力危象抢救提倡中西医结合。 {Nha
　　1．西医基本的处理原则k@
　　①保持呼吸道通畅：自主呼吸不能维持正常通气量时应尽早气管切开和人工呼吸。②积极控制感染：可选青霉素类、头孢类、氯霉素、红霉素类。③糖皮质激素：静滴地塞米松10～20mg/d或甲基强的松龙10～20mg／kg·d，缓解改口服强的松0．5～1mg／kg·d。④插胃管鼻饲：鼻饲药和食物。 ⑤必要时进行血浆置换和使用丙种球蛋白。1
　　2．中医救治大法=
　　邓铁涛救治危象之原则大法是甘温益气，升阳举陷，顾护脾胃，调补肺肾。常用的救治重症肌无力危象的中医药方法有：e^
　　①强肌健力系列中药制剂：强肌健力饮，主要药物黄芪、五爪龙、党参、白术、当归、升麻、柴胡、甘草、陈皮等。根据邓铁涛经验，黄芪用量为60～120g。强肌健力口服液或强肌健力胶囊，危象发生时患者无法吞咽胶囊，可拆开胶囊，倒出内装药物粉末。*pR
　　②黄芪注射液或高丽参注射液：重用黄芪是邓铁涛救治危象心法之一，他赞同临床使用黄芪注射液，而反对活血化瘀的香丹或丹参注射液。LgSX
　　③力衡全临床营养膳：危象病人往往已有较长时间吞咽困难，进食不足，营养不良。邓铁涛强调在抢救过程中，吞咽不下应及时装置胃管，从胃管给予肉汁、牛奶、粥水等，使脾胃化生有源，以供养五脏，是中医抢救重症肌无力危象成功的关键之一。@K_.Y
　　④护理：肺主气司呼吸，呼吸困难患者需要辅助呼吸氧气，邓铁涛认为加强护理、保持呼吸道的通畅十分重要