󰀁名老中医经验󰀁

邓铁涛教授救治重症肌无力危象的方法与思路

刘小斌 刘友章

(1.广州中医药大学邓铁涛研究所,广州中医药大学第一附属医院,邓铁涛;重症肌无力危象;抢救;方法;思路。

从1999~2003年,年近88岁高龄的邓铁涛教授,仍亲临一线,先后参与抢救21例重症肌无力危象患者,现将会诊时记录及有关资料整理如下。

（1󰀂对危象的中医理论认识 重症肌无力危象,通常是指患者在患病过程中由于病情加重或治疗不当,累及延髓所支配的呼吸和吞咽肌群,导致机体不能维持正常通气和吞咽功能的危急状态,临床主要表现为呼吸困难、吞咽困难和全身无力。邓铁涛教授早于上世纪八十年代,就提出重症肌无力应属中医虚损病症,它有虚弱与损坏的双重含义,不同于一般的脾虚证,其实质是脾胃 虚损。

[1]由于临床证候的复杂,邓铁涛教授又用 五脏相关!理论解释。

[2]近二十年来,以 脾胃虚损,五脏相关!作理论指 导诊治重症肌无力,取得良好临床疗效。 重症肌无力危象一旦发生,呼吸困难乃至衰竭是患者致死原因,无法吞咽使脾胃化源断绝不能供养五脏,病情进一步恶化。邓铁涛教授会诊的21例患者,都同时出现上述证候。他认为中医虽无重症肌无力危象病名,但根据患者呼吸、吞咽困难,全身无力三大特点,属于脾胃虚损,大气下陷病症。虚损,反映该病已发展到形体与功能都受到严重损坏的危重本质;大气下陷,体现该病呼吸困难,吞咽不下,气息将停,危在顷刻的特点。 考大气!一词,语出金匮，大气一转,其气乃散!。清代医家喻昌医门法律曰: 五脏六腑,大经小络,昼夜循行不息,必赖胸中大气,斡旋其间。大气一衰,则出入废,升降息,神机化灭,气立孤危矣。

[3]喻昌这段话是说大气的生理及病理,近代名医张锡纯引喻昌这段话,在医学衷中参西录有大气下陷症记载: 胸中大气下陷,气短不足以息,或努力呼吸,有似乎喘,或气息将停,危在顷刻。!

[4] 并以升陷汤 (主药黄芪)治之。肌无力危象之呼吸困难,应属气虚下陷或大气下陷之虚损病症,其与哮喘等实证呼吸困难如麻杏石甘。

广州中医药大学总体规划课题,作者简介:刘小斌(1951-),男,广东广州人,主任医师。 汤治疗之喘促气急,张口抬肩,鼻翼煽动不同。呼吸困难吸氧可不辨虚实,但中医处方用药则不能不细加详辨也。

邓铁涛教授会诊21例患者证候非常复杂。

临床证候:呼吸困难21例(100%),吞咽困难21例(100%),全身无力21例(100%),颈软头倾19例(90.5%),咀嚼乏力17例(81%),眼睑下垂或复视或斜视16例(76.2%),语言构音不清15例(71.4%),表情呆滞14例(66.7%),饮水反呛13例(61.9%),发热11例(52.4%)。危象诱发因素依次为:肺部感染13例,疲劳过度3例,妇科巴氏腺脓肿1例,剖腹产术后1例,月经过多1例,放疗白细胞减少1例。

并发症:腹泻11例(抗胆碱酯酶药所致),失眠7例(激素所致),胸腺瘤术后复发3例,胸腺摘除后2例,胸腺瘤1例,胸腔积液1例,甲状腺瘤1例,糖尿病酮症1例。伴有其他基础性疾病如高血压3例,冠心病1例,慢性胃炎2例,慢性肝炎1例等。邓铁涛教授认为,危象诱发的原因、出现的证候以及各种并发症,说明中医 五脏相关!的理论不仅对重症肌无力危象,同时也对内科各种危重病诊治具有普遍的意义。邓铁涛教授引金元李杲 脾胃一虚,肺气先绝!语,描绘重症肌无力危象图: 脾胃虚损大气下陷延及他脏(五脏相关) 心肺位于胸中,大气下陷,呼吸困难,心阳虚脱,危象出现。肾为胃关,胃肾亏损,吞咽困难乃至不下,饮水反呛。 脾虚及肾,天柱倒塌,颈软头倾,躯干全身无力。损及肺金,构音不清,声音嘶哑,咀嚼乏力,表情呆滞。肝血不足,肾精亏损,眼睑下垂,复视、斜视。痰瘀互结,肺门纵膈胸腺肥大甚至肿瘤、甲亢、甲瘤。并发感染,火与元气不两立,一胜则一负。

 西药相关副作用,如腹泻、失眠、真菌感染、心悸等。

 （2󰀂救治危象的中医药方法2.1󰀂强肌健力系列中药制剂 21例患者根据病情,均使用邓铁涛教授治疗该病专药强肌健力系列产品其中之一,分别为强肌健力饮、强肌健力口服液、强肌健力胶囊。 强肌健力饮,主要药物黄芪、五爪龙、党参、白术、当归、升麻、柴胡、甘草、陈皮等。根据邓铁涛教授经验,黄芪用量为60~120g,全方用清水1500ml浓煎为200ml,口服;复渣再煎,用清水1000ml再浓煎为150ml,隔8h后再服。 󰀁 󰀂󰀂󰀂󰀂󰀂󰀂󰀂󰀂󰀂󰀂

河南中医

1 强肌健力口服液,该药原由广州中医药大学第一附属医院研制,现按照国家药品监督管理局批准临床研究通知(药审便字[2002]4078号),对危象患者进行临床疗效评价。该药患者容易吞服,医务人员鼻饲容易给药,一次20~40ml(2~4支),一日2~3次。 强肌健力胶囊,该药由广州中医药大学第一附属医院研制(批准文号95穗卫医制省字第A-106号),危象发生时患者无法吞咽胶囊,可拆开胶囊倒出内装药物粉末,每次6粒用100ml热开水溶解后口服,或煎煮半分钟凉后口服。

2󰀂黄芪注射液 重用黄芪是邓铁涛教授救治危象心法之一,他赞同临床使用黄芪注射液,而反对用活血化瘀的香丹或丹参注射液。 21例患者均使用黄芪注射液(又名地奥黄芪注射液,成都地奥九泓制药厂,川卫药准字1998第013433号)20~40ml/d,每支10ml相当于原生药20g,加入5%葡萄糖注射液250ml,静脉点滴;或高丽参注射液10ml,加入10%葡萄糖注射液250ml,静脉点滴。穴位注射:足三里,左右错开,黄芪注射液2ml,交替注射。

3󰀂力衡全临床营养膳 危象病人往往已有较长时间吞咽困难,进食不足,营养不良。邓铁涛教授强调在抢救过程中,吞咽不下应及时装置胃管,从胃管给予肉汁、牛奶、粥水等,使脾胃生化有源供养五脏,这是中医抢救重症肌无力危象成功关键之一。21例患者吞咽困难,其中10例无法吞咽者,鼻饲由广州中医药大学第一附属医院营养室配制的 力衡全临床营养膳!,成人每次330ml,每日4次。也可以用能全力!(肠内营养混悬液,500ml󰀁瓶),清晨病情最重,2例成人患者每日早上7点,从鼻饲管滴入300ml,1例儿童患者从鼻饲管滴入150ml,滴速150ml/h,以保证人体能量的供给。

4󰀂中医护理 肺主气司呼吸,21例呼吸困难患者需要辅助呼吸氧气,装置六参数心电监护,注意血氧饱和度(SPO2 )变化,维持在95%~100%最佳。本组气管切开1例,气管插管呼吸机机械通气5例,无创性吸氧15例。邓铁涛教授认为护理十分重要,保持呼吸道的通畅,包括痰涎壅盛及时吸痰、吞咽困难鼻饲喂入、颈软头倾调整患者体位、口腔清洁、拍背翻身、树立患者信心等。为此,邓铁涛基金资助了∀重症肌无力危象中医护理研究#项目。 总之,甘温益气,升阳举陷,顾护脾胃,调补肺肾是邓铁涛教授救治危象之原则大法。

3󰀂救治危象使用西医药的思路 重症肌无力危象抢救提倡中西医结合,21例危象患者虽然都使用了西医西药,但其指导思想与单纯西医抢救不同,邓铁涛教授在会诊过程中归纳有以下五点:∃西医主张激素大剂量冲击,例如北京协和医院抢救危象冲击疗法激素用量分别为:甲基强的松龙1000mg󰀁d,静脉滴入;地塞米松20mg󰀁d,静脉滴入;强的松100mg󰀁d,每晨顿服。[5] 我们也使 用激素,但用量仅为其1󰀁2或2󰀁3。21例患者地塞米松最大量10mg󰀁d,强的松60mg󰀁d,并且运用中药如薏苡仁、茯苓、猪苓等祛湿化浊药减轻激素水钠潴留副作用。%抗胆碱酯酶药如新斯的明、溴吡斯的明等,抢救时我们也使用,但目的之一,是为了改善病人吞咽,如肌肉注射新斯的明后,嘱咐病人抓住吞咽困难短暂改善的时机,赶快服用中药或饮食,时时刻刻注意保护脾胃之气;如连续数次使用新斯的明后引起痰涎壅盛,即装置胃管鼻饲,停用新斯的明。溴吡斯的明,北京协和医院常用量为180~720mg󰀁d,而本组21例患者最大用量为360mg󰀁d。&西医抢救危象,目前主张大量使用丙种球蛋白,或一个疗程5~7次血浆置换。本组21例,12例患者极小量静滴丙种球蛋白1~4瓶,10例患者输新鲜血浆200~400ml。上述药物价格昂贵,疗效与其价格难成正比。邓铁涛教授认为中药黄芪、党参、白术等甘温补益之品是该病支持疗法的重要药物。∋危象多由感染诱发,西医使用抗生素量大高档,我们也使用抗生素,但坚持先低级后高级原则,青霉素类、头孢类往往是首选。抗生素只有通过扶持人体正气才起好的作用,21例患者住院期间即使并发感染,中药使用原则仍然是健脾补肾,升阳益气,强肌健力,虽然有 炎症!也不用苦寒清热泻火之药。(关于气管切开,目前西医主张早期进行或气管插管,进行机械(呼吸机)通气正压辅助呼吸。本组21例危象,1例行气管切开,3例行气管插管,使用呼吸机辅助呼吸,其余17例采用无创性吸氧方式。邓铁涛教授认为要很好地研究气管切开的指征,因为危象可多次发生,即使一次切开成功,如第二、三次发生危象抢救则难。国外Osserman报道病死率为44.3%,[6]广东省人民医院詹国华报道抢救危象14例死亡6例(40%)[7],中山医科大学第一附属医院神经科章成国等综述国内危象196例死亡71例(36.2%),[8]可作对照。 邓铁涛教授指出,危象的抢救,不单纯是医疗技术水平,医乃仁术,治病以人为本。上述措施大大减轻病人经济负担,使抢救得以顺利进行,在广州地区我们抢救的医疗费用是最低的,为此曾多次得到病人和社会媒体的肯定。21例患者全部康复出院,近期疗效100%;随访0.5a后死亡2例,1a后死亡2例,其余17例患者生存健在,远期疗效为80.95%。

参考文献: [1]邓铁涛.邓铁涛医集[M].北京:人民卫生出版社,1995.62.

[2]徐志伟,李俊德.邓铁涛学术思想研究[M].北京:华夏出版社,2001.220.

[3]清󰀁喻昌.尚论篇外四种医门法律[M].上海:上海古籍出版社,1991.783.

[4]张锡纯.医学衷中参西录[M].石家庄:河北人民出版社,1972.31.

[5]方圻.现代内科学[M].北京:人民军医出版社,1998.3697.

[6]OssermanKE.Studyinmyastheniagravie:Reductioninmortalityrateaftercrisis[J].JAMA,1963,186:97.

[7]詹国华.抢救14例重症肌无力危象的经验与教训[J].广东医学,1993,14(2):79. [8]章成国,陈理娥.重症肌无力危象抢救体会附国内资料196例报道[J].临床神经病学杂志,1995,5(2):93. (编辑:杨英豪)

学习了。

好可怕的病

这个邓教授还有坐诊吗  要去哪里看啊