免疫抑制剂是一类通过不同途径非特异性地抑制机体免疫功能的药物，包括化学免疫抑制剂及生物免疫抑制剂，主要用于防治移植排斥反应和治疗自身免疫性疾病。可作用于免疫反应过程的不同环节这些免疫抑制剂多为化学制剂或抗生素，是临床上器官移植后免疫抑制方案最常见和最基本的免疫抑制用药，也用于重症肌无力，其中很多药物是各种免疫抑制方案的基础用药。

最基础的免疫抑制剂我们已经非常熟悉了。上一次介绍过的，就是激素。

超生理剂量的肾上腺糖皮质激素具有免疫抑制作用，是最常用的免疫抑制剂之一。

其作用机制如下：

⑴抑制巨噬细胞吞噬、处理抗原。

⑵溶解破坏淋巴细胞，使淋巴器官萎缩；

⑶抑制淋巴细胞的分裂、增殖及抗体的形成；

⑷干扰补体参与免疫反应；⑸通过其抗炎作用，抑制免疫反应所引起的炎性反应。

当激素控制重症肌无力不能达到一定的缓解程度、还有激素减量就复发、病情到了中等以上的患者，医生会处方另外的免疫抑制剂，免疫抑制剂有很多种，一直以来国外和台湾香港都用的硫唑嘌呤，就是依木兰。它用于增加类固醇的疗效：服用硫唑嘌呤的患者可用低剂量强的松或强的松龙明显的摆脱症状，故此，可减少激素发生不良反应的风险。这是最重要的作用，也是国内外医生的共识。但是任何患者长期服用，都可能轻微增加患淋巴瘤的风险（也可能是其它的癌症）,但是这样的副作用在治疗重症肌无力患者的调查中，台湾和香港医生都认为没有，因为我们的用量非常小，如果是器官移植病人大剂量的使用才会有很少的可能性存在。因为有这样的可能性存在，我们应该在这些潜在的风险和已证实的疗效之间进行权衡（例如：能保持肌无力控制在好的状态和减少强的松龙的剂量）。

其它的免疫抑制剂：还有些其它的免疫抑制剂，例如环孢素A、吗乙基麦考酚酯（骁悉）、氨甲喋呤和环磷酰胺，通常仅用于无法服用上述一线药物的患者。这些药物并没有在重症肌无力患者中进行较完善的测试研究，同时它们也有自己的副作用，部分原因是他们是更强大的免疫抑制剂。我们真正需要的是只减少肌无力致病性抗体产生的智能化武器，而不是抑制所有的免疫应答。

硫唑嘌呤通过代谢产物6-巯基嘌呤发挥作用，能竞争性抑制参与细胞DNA、RNA合成的次黄嘌呤；主要作用于处于增殖阶段的T、B细胞，诱导低淋巴细胞血症。体外研究发现，它可抑制T、B细胞表面受体的表达（CD2），阻断丝裂原诱导的反应以及抗体反应。AZA抑制抗原和丝裂原诱导的体外T细胞增殖反应其程度弱于环磷酰胺（CTX）。它具有轻度抗炎效应，可能与单核前体细胞分裂的抑制有关。

因为mg的发病机制和T、B细胞有密切关系。辅助T淋巴细胞会促使B淋巴细胞制造AChR抗体和其他几种抗体，这些抗体就是我们发病的原因，这个问题我已经介绍过很多次了，所以大家一定很清楚。

硫唑嘌呤常用于激素应用无效、有激素反指征或需减少激素用量的重症肌无力病人，也有的医师在全身型重症肌无力治疗的起始阶段就同时应用激素和硫唑嘌呤。回顾性研究表明硫唑嘌呤用于一线或二线治疗时，70-90%的病人可获改善，但起效相当缓慢，长达3-12月。与单用强的松病人相比，联合强的松和硫唑嘌呤的病人复发次数减少，缓解率增高，最终服用的强的松剂量小。

香港医生的讲座也是这样讲的。之所以我见到的香港病人的病情控制的很好的原因就是少量激素加AZA治疗的结果，所以这样看来这个药物对于重症肌无力的治疗很好的作用。

前天我参加香港重症肌无力小组的活动，特地问了一起的几十个病友，他们都是激素加依木兰治疗的，病情控制的很顺利，一般都是2-5mg的激素和50-100mg的依木兰，看他们打高尔夫球的时候完全不像病人。

大多数病人对硫唑嘌呤耐受性良好，但少数病人会出现副反应。初始治疗数周内约10%的病人会出现发热、恶心、呕吐、腹痛等。约10%的人有硫唑嘌呤-甲基转移酶基因突变，酶活性降低，硫唑嘌呤代谢减低，毒性增加。白细胞减少和肝功能损害是重要的副反应，应该定期监测，如果不能缓解需要停药。

硫唑嘌呤有致畸作用，孕妇禁用，通常在停止服用4个月以后怀孕是安全的，这个问题已经在群里的几个怀孕生子的病友中得到了证实，有人停药4个月怀孕，生了健康的双胞胎。

无可非议的是硫唑嘌呤也有很多免疫抑制剂的副作用存在。掉头发是其中的一种。但是，我认为掉头发比起股骨头坏死的副作用来说是太轻微了。虽然没有办法可以控制，但是减量后会改善，停药后会再长出来。

白细胞减少和肝功能损害才是重要的副反应，应该定期监测，一般3-4个月一定要检查一次血常规和肝功能。近期循证医学证据表明，硫唑嘌呤在重症肌无力的药物治疗中可作为长期免疫抑制剂维持治疗的一线用药，有1-2级证据，A级推荐，硫唑嘌呤也是极少数说明书上把重症肌无力列为其适应症的免疫抑制剂之一，其他诸如环磷酰胺、环孢霉素、他克莫司（FK506）、cell cept甚至激素等免疫药物虽然广泛用于重症肌无力的治疗，但他们的说明书上并未提及重症肌无力的适应症！

以上这一段话上海华山医院赵重波医生说的。

接下去我说的是英国重症肌无力医生的一段话。

硫唑嘌呤Azathioprine(依木兰)，这种药物也可降低抗体水平，但至少服用一年才能把它“甩开”。它有时用于那些不能单独用溴吡啶斯的明控制症状的患者，或那些不能耐受类固醇的患者。通常，它用于增加类固醇的疗效：服用硫唑嘌呤的患者可用低剂量强的松龙明显的摆脱症状，故此，可减少其发生不良反应的风险（Palace et al, 1998）。与类固醇相似，硫唑嘌呤发挥出最大效应时，需逐渐减量。某些患者对硫唑嘌呤过敏,在最初的几周可能会有反应, 出现发热，恶心，呕吐，缺少食欲或腹痛，这时必须停止服用。它的副作用包括肝脏损害和骨髓抑制, 刚开始服用时,每隔1-2周需要进行常规的血液学检测, 以后须每三个月检查一次（由家庭医生完成）。

现在我来介绍一下怎样服用硫唑嘌呤。

硫唑嘌呤开始服用的时候要试探性用药。这是因为约10%的人有硫唑嘌呤-甲基转移酶基因突变，酶活性降低，硫唑嘌呤代谢减低，毒性增加。白细胞减少和肝功能损害的副反应出现。

开始的服用量香港是25mg，国内没有25mg的片剂，一般都用50mg，这个问题非常重要。看见过论坛上有人开始用100mg出问题的。

25mg或者50mg试探性治疗一个星期内如果没有强烈的副作用，化验血常规、肝功能正常就可以开始50mg-100mg的治疗。21天是一个非常重要的副作用出现的日期，所以使用21天以后一定要检查血常规和肝功能。正常的话以后每3-4个月检查一次。这是非常重要的检查，曾经有人因为一年以上不检查，肝脏受到了严重的伤害不能逆转。

100mg是普通体重人的治疗用量。体重超过正常人的可以用到150mg，通常3-6个月后可以有明显的疗效出现，这时候可以开始减激素。

什么时候开始减硫唑嘌呤没有一个固定的时间，（服用一年半是硫唑嘌呤效果最好的时间）要看病人的病情来决定。

减硫唑嘌呤后的反应和开始使用的时候一样，不是马上可以表现出来的，通常是半年以后。这是减药复发的原因之一，很多人感觉症状缓解了就很快减药。

硫唑嘌呤还有的副作用是粘膜溃疡，这是很多人容易疏忽的问题。所有的粘膜都有可能溃疡。这个副作用可以预防，维生素B2是最好的预防和辅助治疗药物，不要等到副作用出现了再治疗，预防是最重要的，没有任何记载此药有副作用。因此可以长期使用，已经出现了溃疡就要用复合维生素B治疗，这是有副作用的维生素，不能长期作用，症状没有了改用维生素B2.

关于血液的副作用，如果肝功能和白细胞有严重问题需要停药。但是只是血小板减少，只要不是非常严重，可以服用叶酸来控制，叶酸是维生素的一种，怀孕的人都可以使用，血小板正常后可以停用。

免疫抑制剂（激素在内）的免疫作用会使得病人的免疫力下降，硫唑嘌呤使用者也会因为免疫力下降出现一些感染，最多的感染是尿路感染，还有霉菌感染。最严重的感染是肺炎。当然不是每个人会发生的。

使用激素和别的免疫抑制剂的病人感冒了要小心肺炎，咳嗽时间长，痰是黄色甚至绿色，感觉痰在气管深处、胸口痛、发低烧（不一定所有的肺炎感染开始都发烧）等等的症状出现的时候一定要去医院检查肺部。

尿路感染后一定要马上治疗，有人用三金片可以控制，我不知道这个中药里面有没有西药成分。如果中药控制不了，可以用环丙沙星，当然沙星一类的抗生素是和影响mg的，但是美国的医生认为环丙沙星是治疗尿路感染比较好的抗生素，而且多数人对于mg的影响很小。不过不能说所有的人都不会影响，发生过有个别人有影响的，所以感觉有影响应该马上停用。

霉菌的问题：感染有是妇科部分，念珠菌感染最常见。也有人口腔和眼睛霉菌感染。还有手指甲脚趾甲和皮肤的感染。

念珠菌的感染问题：现在国内有很好的药物。达克宁泡腾片和软膏是很好的治疗药物。有人说没有效果，估计是放置的位置不对，可以去医院让医生放，自己治疗就要知道后穹窿在什么位置，这个问题可以去百度看看。普通人治疗一个星期有效，我们因为免疫受到了抑制，最好用两个星期。软膏可以外用。结了婚的人老公要用软膏。两个星期治疗后你的内裤需要全部扔掉。

手指甲脚趾甲的霉菌感染问题：这是比较难治疗，我不知道国内的治疗霉菌最好的外用药，但是我们一定不要用口服霉菌药，这是会比较严重影响mg的。我的经验是用指甲油，透明的指甲油、洗甲水，几天用一次，很多人很快就清除了霉菌 。

皮肤的霉菌感染：每个部位的皮肤都有可能感染，可以擦咪康唑软膏，这是激素类抗真菌感染外用药，不能大面积长期使用，建议先擦一小块皮肤试试是否有效，擦薄薄的一点就可以了，不能一次性擦超过全身皮肤的百分之五。