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胸腺瘤

胸腺瘤一经诊断即应外科手术切除。理由是肿瘤继续生长增大，压迫邻近组织器官产生明显临床症状；单纯从临床和X线表现难以判断肿瘤的良恶性；而且良性肿瘤也可恶性变。因此无论良性或恶性胸腺瘤都应尽早切除。有能切除的恶性胸腺瘤可取病理活检指导术后治疗，部分切除者术后放射治疗可缓解症状延长病人存活。无论良性或恶性胸腺瘤的治疗，主要是手术切除，只有当切除不彻底或未能切除的胸腺瘤才考虑放射治疗。恶性胸腺瘤即使肉眼所见已经切除干净者，其瘤床仍需要完成放疗，手术时已清楚有残余瘤组织未切净或未能切除者，需增大剂量，一般为60Gy（6000rad）。有人提出良性胸腺瘤也有少数复发，故建议对良性胸腺瘤也应予以防性照射30～40Gy（3000～4000rad）。
放疗是仅次于手术的有效治疗方法。对已浸润到纵隔重要脏器的Ⅲ或Ⅳ期胸腺瘤，术前适量的放射治疗可提高手术切除率。症状消失，后行肿瘤完整切除。Ⅱ期以上胸腺瘤行术后放射治疗可提高患者长期生存率。过去多主张仅行瘤床局部放射治疗；近年来一些医师发现接受这种放射治疗的患者。容易出现放射野外的局部复发或胸腔转移。因此,提出了小剂量、大范围的术后放射治疗方法，即首先15G的大范围，包括双侧锁骨上窝区的全纵隔放疗，如术中发现纵隔胸膜受浸润，其范围还应包括该侧胸腔。其次用35Gy的剂量集中对肿瘤原发部位进行放射治疗。
由于浸润型胸腺瘤患者手术治疗后生存率较低，尤其是在次全切除术后或存在术后残留病灶的患者，即使接受纵隔放疗，长期生存者仍罕见,因此，化疗在浸润型胸腺瘤治疗中所起的作用日益受到重视。既往认为肾上腺皮质激素具有治疗胸腺瘤，尤其淋巴细胞为主型胸腺瘤的作用，而更多的学者认为上皮细胞为主型胸腺瘤中浸润性的比例明显高于淋巴细胞为主型胸腺瘤和混合细胞型胸腺瘤，治疗易复发，转移多，其预后明显比后二者差。目前,国际上对于复发或转移性Ⅲ期～Ⅳ期患者普遍采用化疗，而较为认同的恶性胸腺瘤的治疗方案应包括术前化疗的3～4 个周期，手术切除，术后放疗及术后巩固化疗。以顺铂(DDP)为基础的联合化疗能明显提高疗效，且疗效与剂量相关，小剂量DDP(50mg/m2) 疗效不显著。目前临床较多采用由阿霉素、DDP、长春新碱、环磷酰胺组合为ADOC方案，21d为1周期，治疗晚期浸润型胸腺瘤，3、4个疗程后总有效率达85 %～91 %，多数患者化疗后还可进行根治手术，中位生存期为13个月。大多数研究结果表明顺铂为主的联合方案作为进展期或复发、转移的恶性胸腺瘤的首选治疗方案。总之,浸润型胸腺瘤对DDP为基础的联合化疗敏感,故近年国外已将手术切除前后辅以化疗作为胸腺瘤一线治疗,有较好的疗效和缓解率(对Ⅱ期及以上的胸腺瘤患者辅以术前、术后巩固性化疗以减少复发)。Ⅲ期～ Ⅳ期浸润型胸腺瘤尽早期进行化疗。化疗方法可直接由外周或中心静脉点滴和注射进入,但这些方法其到达局部的药物浓度低且副作用大；因为胸腺瘤有血供主要来源于胸廓内动脉，有学者应用胸廓内动脉灌注化疗此方式达到局部的药物浓度高、创伤小、疗效显著、不良反应少,但若发生动脉栓塞则会出现纵隔器官的坏死。