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简便易行的重症肌无力冰袋试验,你用过吗?

2017-12-08 来源:医脉通 我要投稿

作者:张庆奎

本文为作者授权医脉通发布,未经授权请勿转载。


对不少患者来说,医院是一个非常恐怖的地方。除了对自身病情的担忧,五花八门的侵入性治疗及检查也让人畏惧。常说的“晕针”即打针恐惧症(Needle phobia)就见于10%的人群,“10个好汉1个晕”!


我想理想的检查应该是这样的:非侵入性、无痛、花钱又少、副作用轻微、高敏感性及特异性,而且医生方便床旁操作。本文介绍的冰袋试验(Ice Pack Test)就是这么一个神奇的存在!


温度对重症肌无力的影响


重症肌无力(MG)患者表现为不同程度的肌无力和易疲劳性,活动后加重,休息和应用胆碱酯酶抑制剂后症状明显缓解、减轻。MG相关的肌无力常有受热加重,而受冷减轻现象。


1960年Simpson(就是那位首次提出MG是一种针对终板蛋白的自身免疫病学说的大神)最早描述了温度对MG的影响,1974年Borenstein和Desmedt 两位教授在柳叶刀发文,认为可引起局部温度升高的活动,如热水浴、日光浴等,将导致MG患者肌无力、眼睑下垂明显加重;相反,局部温度降低,如吃个冰激凌,喝杯冷饮之后,饮水呛咳、吞咽困难的MG患者会感觉吞咽功能有所好转。


MG肌无力分布特征——近端重于远端,由于肢体末端温度相比近端要低,该肌无力分布特征是否也与温度相关呢?以上临床发现同样得到相应的电生理结果支持,如肌电图检查时患者受检部位的局部温度较低,可影响到重复神经电刺激结果,甚至出现假阴性。


温度对此影响的机制目前尚不明确,有如下解释:

①低温提高突触后膜ACh受体对Ach敏感性;

②低温降低突触间隙乙酰胆碱酯酶的活性。


Tips:

①MG患者居家室温不宜过高,应避免热水浴、蒸桑拿,饮水呛咳或吞咽困难的患者不宜食用过热、过烫的食物,眼肌型MG外出时佩戴太阳镜,如外出度假不应考虑类似三亚等气候炎热地区。

②服用冷饮后,吞咽功能好转,可能帮助我们鉴别MG相关和神经源性的饮水呛咳或吞咽困难。


冰袋试验操作方法


冰袋试验操作简单,无需专业设备和人员。具体操作为:首先嘱患者双眼向前平视,测量瞳孔轴线上的上下眼睑边缘之间的距离,即睑裂。然后用纱布包裹冰袋,置于下垂眼睑上方2分钟,冰敷完毕后迅速地(<10秒)再次测量睑裂大小,增加2mm以上视为阳性。如图:


(图自Liu W W, Chen A. Diagnosing Myasthenia Gravis with an Ice Pack.[J]. New England Journal of Medicine, 2016, 375(19):e39.)


冰袋试验的临床验证


1979年Saavedra发表在Neurology的一篇Letter首次介绍了冰袋试验(cold test),他观察了6例典型MG患者,均存在眼睑下垂,冰袋试验前后睑裂大小差异明显,当为双侧眼睑下垂时,只有冰敷的一侧眼睑下垂得到改善。



1999年Ophthalmology 发表的这篇研究共纳入了40例表现为眼睑下垂的患者,其中20人为MG,20人为动眼神经麻痹等其它病因。常规冰袋试验后,MG组20人中有16人(80%)呈现阳性(睑裂变化>2mm),而对照组20人中无一例阳性,提示敏感性为80%,特异性100%。


该研究并未要求试验前停服胆碱酯酶抑制剂,说明即使在用药的基础之上,冰袋试验仍可获得较好的敏感性和特异性。有趣的是,MG组4例冰袋试验阴性的患者中,有3例为完全性上睑下垂,即睑裂为0 mm,推测可能是因为MG对该处神经肌肉接头损害较重,单单降低肌肉温度并不足以明显改善上睑提肌功能。



有的人会想,MG的一大特点就是休息后可不同程度缓解的肌无力,那么冰袋试验会不会是眼睑肌肉休息的后果?2000年这项研究即对比分析了冰袋试验和休息试验。


也是有MG和非MG的两组上睑下垂的患者,结果示MG组中,睑裂改善中位数休息试验和冰袋试验分别是2mm、4.5mm(P<0.001),而非MG组两试验后均无睑裂明显改善者(>1mm)。由此可见休息的确可使MG患者上睑下垂有所改善,但冰敷后,则改善更加明显。


该研究中休息试验诊断MG敏感性50%,而冰袋试验可达90%。二者特异性均很高,但冰袋试验具有更高的敏感性。



滕喜龙试验,尽管安全性较差,但其特异性和敏感性均较高,研究者将冰袋试验与其进行了对比。该研究样本量较大,一共纳入了156名上睑下垂的患者,所有患者均先后进行了滕喜龙和冰袋试验,结果示滕喜龙试验阳性的患者冰袋试验同样阳性,而滕喜龙试验阴性的患者冰袋试验同样阴性,反映了冰袋试验与滕喜龙试验结果的良好一致性。


总结


冰袋试验最大的优势在于其操作简单,非侵入性,无需专业人员和设备,无副作用,尤其适合于门急诊等条件受限的地方。多个临床研究提示其特异性和敏感性高,尤其是特异性,文献报道多达97%~100%,至于敏感性,我们还可通过试验前1天停服胆碱酯酶抑制剂、冰敷前先行疲劳实验、重复试验次数等手段来提高,相当于“加强冰袋试验”。


目前冰袋试验的相关研究全部是回顾性队列或病例对照研究,其诊断有效性仍需一些前瞻性队列研究验证,当前MG的最终诊断,建议仍结合血清学及电生理检查。


Tips:

①该试验仅适用于临床表现为眼睑下垂的MG患者(部分文献也曾报道冰袋试验可改善复视症状)。

②由于下睑的位置可能具有个体差异,所以边缘反射距离(margin reflex distance, MRD)常比睑裂更精确(有兴趣可自行查阅相关资料)。

③如静息状态眼睑下垂不明显,先行疲劳试验诱发。

④局部温度过低(<22℃)反而引起肌力降低,造成假阴性(Saavedra曾于试验中检测冰敷侧眼睑皮温为28~29℃)。

⑤不同时间重复冰袋试验,可提高其敏感性。

⑥在条件受限时,如急诊室,冰袋试验应作为MG诊断的一线检查方法,然而后续长期的免疫抑制治疗仍需RNS和血清学特异性抗体确诊。

⑦冰袋制作可用手术用手套,取手指大小即可。




最后附一个都柏林大学冰袋试验的演示视频,专门做了字幕,供大家参考指正。



参考文献:

[1] Borenstein S, Desmedt J E. Temperature and weather correlates of myasthenic fatigue[J]. Lancet, 1974, 2(7872):63.

[2] Park J Y, Yang H K, Hwang J M. Diagnostic value of repeated ice tests in the evaluation of ptosis in myasthenia gravis.[J]. Plos One, 2017, 12(5):e0177078.

[3] Mermier C M, Schneider S M, Gurney A B, et al. Preliminary results: Effect of whole-body cooling in patients with myasthenia gravis.[J]. Medicine & Science in Sports & Exercise, 2006, 38(1):13.

[4] Chatzistefanou K I, Kouris T, Iliakis E, et al. The Ice Pack Test in the Differential Diagnosis of Myasthenic Diplopia[J]. Ophthalmology, 2009, 116(11):2236-2243.

[5] Browning J, Wallace M, Chana J, et al. Bedside testing for myasthenia gravis: the ice-test[J]. Emergency Medicine Journal Emj, 2011, 28(8):709-11.

 

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湖北医学院学报1989年第10卷第3期

冰袋试验诊断重症肌无力

附一医院神经科  杨益阶

内容提要  20例重症肌无力及8例对照病人(均有明显眼脸下垂)的冰袋试验结果表明:前者中有18例险下垂明显改善,而对照病人皆无改善,说明该试验对重症肌无力症敏感并具有特异性。   

主题词  重症肌无力/诊断;眼脸下垂/诊断

    重症肌无力(MG)的冰袋试验是用冰的寒冷来刺激M G病人脸下垂的眼,使其垂险改善的一种诊断试验,也称为寒冷试验。1979年由Saavedra等‘l’首先提出。国内尚未见有关报道。本文观察了20例M G冰袋试验和新斯的明试验结果,并以8例具有脸下垂症状的其他神经性和肌原性疾病病人进行对照。现将结果报告如下。

资料与方法   

 MG组:20例,男8例,女12例。年龄6—65岁。眼肌型13例,全身型7例。均有明显脸下垂,其中单侧8例,双侧12例,伴眼球活动障碍lo例。初诊7例,原已确诊13例。对照组:  8例,男5例,女3例。年龄8—52岁。其中动脉瘤、糖尿病、鼻咽癌转移、多发性硬化和T010sa Hunt综合征所致动眼神经麻痹各l例,先天性眼险下垂2例,眼外肌营养不良症l例。试验前4—6h不使用抗胆碱酯酶药物。先嘱病人两眼向前平视,用尺在眼正中位置测量眼裂大小。再让病人轻闭双眼休息5min后观测眼裂大小。接着又令病人轻闭双眼,将约l一1.5cm。大小的冰块包在布里或装入手术用手套内,放置在病人垂险的眼表面。若为双侧脸下垂,则放在受累较重的一侧。放置5min后拿掉冰袋,观测眼裂大小,并比较休息前后及冰袋试验后限裂大小的变化。双盼下垂者,还以未放冰袋侧作对照。冰袋试验结束5min后,肌注甲基硫酸新斯的明lmg(儿童剂量酌减)。注射15min后,观测眼裂大小的变化。

结    果   

20例M G进行冰袋试验,其中18例当拿掉冰袋时可见垂脸明显抬高,比单纯休息后的改善显著。双侧险下垂者,放冰袋侧险下垂改善比未放冰袋侧明显。单纯休息后垂脸虽稍能开大,但立即又下垂。冰袋试验改善脸下垂的效果在拿掉冰袋后可持续约10多秒。该试验对眼球运动障碍无明显改善。冰袋试验阳性的18例,其新斯的明试验亦为阳性。仅l例冰袋试验阴性而新斯的明试验阳性。另l例病程长达lo年者,两种试验皆为阴性。对照组8例对两种试验均无反应。

讨    论   

 眼脸下垂是M G的常见症状之千,有的可以首发症候出现的肌无力症状常有受热加重‘z’受冷减轻‘:’现象。冰袋试验就是基于这种效应创立的。    本文20例M G中18例冰袋试验阳性,且与新斯的明试验结果一致,而对照组8例两种试验均为阴性。这与Saavedra‘l’和Sethi‘d’的观察结果相似。冰袋试验只对MG眼险下垂有效,对动眼神经麻痹相肌原性疾病等所致脸下垂无效。这表明该试验对有垂脸症状的M G具有特异性诊断价值。本组冰袋试验阳性率为90%,而以上作者分别观察的6例和10例的两组阳性宰为100%和80%。另外,Sethi还发现腾喜龙试验阴性的眼肌型MG病人对冰袋试验可呈阳性反应。可见本试验是一种较为敏感的诊断方法。    本文采用尺直接测量眼裂大小进行比较,代替了原作者‘”d’以试验前后拍摄照片对比眼裂大小变化的方法。因此更适合于临床运用。原作者在试验中曾监测放冰袋侧眼的上结合膜囊温度或眼脸皮温。此温度为28—29℃。本文虽末作有关温度测定,但效果一样。这说明只要按同样方法进行试验,是符合要求的。    Borenstein等(s,s)已证明环境温度下降可改善MG的神经肌肉传导阻滞,并认为寒冷增加乙酷胆碱释放,同时也使胆碱酯酶活性降低。冰袋试验的原理由此可得到说明。    冰袋试验简单易行,无创伤性。除局部有轻度不适感外,无副作用。对使用新斯的明或腾喜龙有一定危险性的支气管哮喘和心脏病病人则很安全。    综上所述,冰袋试验是一种有实用价值的MG辅助诊断方法。

 

[此帖子已被 海蓝港湾 在 2005-8-10 15:04:16 编辑过]


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